2018: 看看美国如何控制医疗服务开支来源：同语轩本

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正文开始：

来源：

同语轩

本文编译了2018年1月8号发表在law360 刊物上的“A Look At Recent Efforts to Contain Health Care Costs”一文，跟大家分享。

本期作者：

邓乔健

菩提医疗首席保险顾问，原加州蓝盾医保公司副总裁

方蕾

美国靳方律师事务所创始合伙人

Gloria Zhang

美国克利夫兰诊所医生

美国医疗除了技术先进之外，支出更是奇高无比。近年来全美医疗卫生支出占到了美国经济的17.5%。医疗服务支出主要用于医院，医生和药物。政府和商业医保则扮演着举足轻重的导向、杠杆和管理的角色。

面对这一严峻的挑战，美国近期制定通过了诸项新法规以图遏制医疗支出，医疗领域不同产业和参与者之间也开始了新一轮的博弈。本文编译了2018年1月8号发表在law360 刊物上的“A Look At Recent Efforts to Contain Health Care Costs”一文，跟大家分享。

前言

近来，围绕着控制成本和如何让更多人得到价格合理的医疗服务，联邦和各州政府的医保机构及相关实体推出了很多新举措。商业医疗服务支付者（主要是商业医保公司）则通过纵向联合来追求同样的目标。这些努力为医疗服务大产业下的不同分支带来了机会，也带来了风险。

人类对医疗服务的需求是持续和永久的。随着美国人口的老龄化, 对医疗服务的需求只会增加，不会减少。在这种大环境下，那些能够制定出经济而且有效的医疗服务战略的机构必会蓬勃成长。对于医疗服务提供者来说, 这可能意味着要开发新的更为便利的医疗服务场所, 比如药店诊所或门诊手术中心；也可能意味着设计或引进新的有助于医疗服务的技术, 例如与手机连结的电子医疗监测设备，在携带者身体出现问题时，即时通知携带者和医护人员。制药公司和医疗技术公司的产品如果能展现出比同类产品更好的临床功效或者经济效益，往往就会取得成功。

影响药物价格的举措

1. 美国食品和药物管理局极力推动仿制药市场的竞争

FDA ( US Food and Drug Administration) 新推出了一系列措施来鼓励市场竞争，从而间接降低药物价格, 其中包括:

对于市场上少于三个种类的药品，FDA 加快了对其仿制药品的简化新药申请（ANDAs – Abbreviated New Drug Applications）的审批过程。 FDA 还公布了一份至今还没有相应仿制药获得批准，但其品牌药的专利和市场独占性已经到期的药物清单。同时, FDA将继续打击那些品牌药物生产商试图在法律允许的期限外延长其药物市场独占性的做法。

FDA 也在加快 "复杂药品（complex drugs）" 仿制药的审批。这些“复杂药品”是指那些在局部发挥效果，或需要通过某一仪器，如计量喷雾器或自动注射器，来进入人体的药物。这些药品所具有的特殊性增加了证明仿制药与品牌药具有等同疗效的难度，因此，FDA 制定了相关指南, 并为这些“复杂药品”仿制药的申请者们建立了特别的沟通渠道, 以便对这类仿制药品进行更为有效的研发，监管和审批。

2. 州政府要求建立Medicaid 封闭式处方药物表

到目前为止，各州Medicaid都被要求涵盖联邦Medicaid折扣回馈项目里的所有处方药的费用。麻萨诸塞州（麻州）和亚利桑那州正在寻求联邦医疗照顾和医疗辅助服务中心（Center for Medicare and Medicaid Services - CMS）的许可来制定自己的封闭式处方药物表。这个适用于本州的封闭式处方药物表则不必包括联邦Medicaid计划中的全部处方药物。

麻州在2017年9月向CMS提交了一份 "§1115 豁免"申请，详细阐述了它的 "封闭式处方药物表" 计划。根据这项计划, 对于每个治疗类型的药物，麻州的医疗辅助计划（MassHealth）的覆盖药物表上会至少包括一种药物，但无需包括多种药物。 MassHealth还要求赋予他们权利来审查, 甚至排除那些经FDA 加速批准的药物。 FDA 的“加速批准项目”适用那些对目前还没有其它治疗方法的严重疾病可能有效的药物。对于符合这个项目标准的药物，FDA 可以用替代性可预示临床效果的指标 (例如肿瘤缩减程度)，而不是最终临床效果本身(延长生命) 来作为审批标准。

亚利桑那州最近也通知CMS该州计划采用封闭式处方药物表来降低药物开支，但尚未正式提交豁免申请。

3. 加利福尼亚州药物价格法令

2017年10月9日, 加州州长杰里. 布朗签署了两项与药品价格相关的法令。加州参议院第17法令要求处方药制造商如果计划在两年内提高其药品批发价格16%或以上，必须在提价60天之前通知加州政府和商业医疗费用支付者。通知书上要列出导致药品价格上涨的因素, 还要详细描述提价的药品是否有治疗功能的改变。虽然这项法令不能阻止药品价格的提高, 但它增加了药品制造商大幅度提价的难度。美国药物研究和制造者协会（PhRMA）已就这一法令向法院提出诉讼，指控加州政府不恰当地试图干预全国性的药品价格并影响了药品制造商的言论自由权。

加州众议院265法令规定，在已经有疗效相似的仿制药存在时，禁止创新型制药公司为让患者继续使用其品牌药而提供任何减少患者自付额的回扣。这项法令的支持者认为, 这么做有助于降低药物成本。因为当市场上已经有了可替代的廉价仿制药时，创新型制药公司将难以推广促销它们的高价品牌药。

商业医保公司通过并购

来更大地掌控医疗服务开支

如果顺利完成，两个最近宣布的并购协议，将会把医疗保险，医疗服务提供者和药物福利管理商有机地结为一体。

2017年12月3日, CVS 健康集团(CVS Health Corp) 宣布将收购安泰(Aetna)医保公司。 CVS在全美范围内经营着近万家药店。

2017年12月6日, 联合健康医保公司（UnitedHealth）宣布将收购DaVita旗下的医生集团。这类合并后的新公司，可以多方位综合性地控制医疗服务开支。

CVS/安泰的合并包括医保公司, 药物福利管理商和全国性连锁药店。整合后的新公司在和制药公司的谈判桌上，无疑会有更强的动力，更多的筹码，更大的杠杆来迫使制药公司降低价格。

特别重要的一点：

很多人认为独立的药物福利管理商出于私利不但不会帮助降低药物福利，甚至还会从增加药物福利中受益。跟医保公司整合后的药物福利管理商才可能从整体成本利益出发，努力减少药物福利开支。

这类的合并也导致医保公司与医疗服务提供者之间的直接连结。安泰医保将直通CVS 的无需预约、全天候的“分钟诊所 (Minute Clinic)”。位于CVS连锁药店和其他零售店的“分钟诊所”可提供基本的医疗服务。同样，联合健康医保也通过收购 DaVita 目前拥有的医生集团来直接控制医生服务。

安泰/CVS 和联合健康希望通过在同一机构内连接、整合医保和医疗服务来进一步控制医疗成本。人们认为, 那些不定期看家庭医生的人, 往往会忽略流感疫苗等基本免疫和预防措施，或者不能早期发现和管理自己的健康状况，如糖尿病，心脏病等，最终会因为重病或急病住院而增加医疗服务费用。另外受传统诊所的上班时间限制，患者在找不到家庭医生的晚上或周末，会盲目地（很多都是不必要的）去看昂贵的急诊。通过“分钟诊所”这样的非传统（地点方便，营业时间长）的基本医疗服务方式，医保公司希望可以鼓励更多的受保人定期接受低成本的初级医疗服务, 从总体上控制医疗服务支出。

话虽如此，这样的合并和收购能否真正降低医疗服务支出还有待观察。

医院方面所做的控费努力

美国的医院正在采取各种不同的策略来控制成本:

医院不断通过横向和纵向的联合来把自己变得更大，拥有更多的床位和合作医生。医院希望通过扩大规模来获取在医保机构和供应商(药物，医疗器械，医疗技术，医院用品等) 面前的更大的议价能力。

医院管理者已经认识到, 在许多情况下, 以急性住院形式来接受医疗服务既不经济, 也不符合患者的利益。因此, 很多医院都在通过内部成立或者外部收购来建立自己的其它医疗服务实体，如紧急医疗中心和医生集团（诊所）等来拓展服务范围。

同时，医院采用数据分析来确定如何以更经济有效的手段来提供医疗服务, 例如将尽可能多的常规操作和诊疗程序最优化、标准化，并实施减少院内感染和医疗事故的相关政策。

对医疗服务产业的冲击

创新型品牌药物公司

取决于他们的处境, 上述举措可能对创新型品牌药物公司产生积极影响，也可能产生消极影响。如果麻州获得§1115 豁免，其它州也跟进的话，那么品牌药物生产商有可能遭受重创。 MassHealth的申请书上清楚表明，他们的目的就是尽可能避免支付昂贵药物。一旦麻州和其它州采用了缩减的封闭式处方药物表，很多市场上昂贵处方药物的销量就可能大幅度下滑。

CMS 还没有对麻州的§1115豁免条款的申请表态。在制药产业强烈的反对下，CMS批准的可能性看来并不高，因为这会与特朗普政府一向对制药产业的大力扶持做法相悖。 CMS 也不太可能认同麻州试图再次独立审核FDA “加速批准项目”的要求。退一步讲，即使麻州的豁免申请获得批准, 也几乎可以肯定美国药物研究和制造者协会(PhRMA)会诉诸法律，在法庭上对这个豁免条款的批准进行挑战和阻止。 PhRMA曾公开表示他们确信CMS 无权批准Medicaid采用封闭式处方药物表。

对药品价格的关注也可能为某些品牌药公司创造商机。当今时代，无论是政府还是商业医疗服务支付者都想证明药物治疗经济而且有效。如果可以收集数据证实他们的药物比竞争对手的同类药物或非药物治疗更有价值，或者疗效更好(无论是提高功效还是减少副作用)，那么这些品牌药商在市场竞争中就会占据优势地位。

仿制药生产公司

FDA 的新举措旨在鼓励更多仿制药参与市场竞争，这对仿制药行业整体是有益的。然而, 在简化新药申请(ANDAs)的新政策下，大量的仿制药会快速出现，使得那些先期因为缺乏竞争而坐享高利的仿制药公司可能不得不显著降低价格。

医疗保险公司

上世纪九十年代, 一些医保公司试图通过设立封闭式的健康维护组织(HMO)来控制医疗开支。HMO体系由医保公司雇用或签约医疗服务提供者，并规定在非特殊情形下, 受保人只能在这些雇用或签约的医疗服务提供者那里就医。HMO以奖励机制来鼓励医疗服务提供者控制费用，但在一向崇尚自由的美国受保人和患者那里却饱受指责，不得人心。

最近的CVS/安泰和联合健康/DaVita的合并显示, 医保公司重新意识到九十年代那些做法的战略利益，但也知道不能采用旧的封闭的医疗服务网模式，于是医保公司越来越多地与提供医疗服务的机构合并。这一趋势很可能会持续下去。

合并后的医保公司的成功取决于他们能否构造一个一体化的新机构，使他们能够综合大机构内的所有数据来进行分析，分辨出关键的影响因素，如哪些受保人应该现在就接受预防性医疗服务以避免以后因健康状况恶化所带来的昂贵花费，还有哪些治疗手段或者处方药是最经济有效，或者最没价值的等，从而可以对这些因素进行管理和调节来控制成本。虽然他们没有公开说出, 但医保公司可能会相信, 在未来, 他们还可以通过降低支付给同机构内的医疗服务提供者的费用来降低医疗开支。

医院/医疗服务机构

医院面临着巨大的挑战。政府和商业医疗服务支付者都在努力减少患者对医院服务(尤其是住院服务)的使用，并对医院服务的费用严加管控。然而这样的环境也为勇于创新的医院创造了机会。通过创新，这些医院既可以优化院内急性医疗服务的效率和质量, 也能在其管辖的其他医疗服务机构提供非急性的医疗服务。那些仍然固守己见，坚持传统急性服务的小型医院, 则很可能会经历生存困难, 并要承受被大医院（系统）收购的压力。

美国国会最近通过的新税法案为对成本极其敏感的医疗服务企业和投资者提供了一个独特的好机会。公司税率大幅下调将极大地降低那些立足美国本土的医疗服务机构（医院，医生集团，医保公司）的税赋；对跨国企业的税收政策改变也会吸引那些遍布全球的美国制药和医疗技术公司将赚取的现金回流美国。这些额外的资金会通过并购和内部投资相结合的方式被用来开发新的医疗服务技术和手段；也会被用于数据分析，有助于为民众提供方便可及的，经济有效的医疗服务。

结束语

美国居高不下的医疗支出是多方面因素的结果，跟美国高收入高消费的国情和民众任性的就医习惯有关。其长期形成的医院，医生，药厂和医保之间的利益平衡也很难被打破，毕竟市场丛林法则决定了谁都不愿意自己的奶酪被缩小或瓜分。因此，2018年，遏制美国医疗服务开支的尝试和努力依然任重道远。

上述新举措是否有效，我们拭目以待！

- END -

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