医改八年每天花23亿，财政投入去哪儿了【财新网】(专栏作家朱恒鹏)坊间流传

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【财新网】(专栏作家朱恒鹏)坊间流传甚广的一种说法:政府对医疗卫生的投入严重不足，老百姓的医疗费用还是以自费为主。这两句话，第一句肯定错，第二句需要澄清。

先上数据和图，然后再解释。

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利用上表数据，作出更为直观的图如下:

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以上数据来自于《中国统计年鉴2017》。核心指标含义如下:

1. 卫生总费用:指一个国家或地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资源的货币总额，按来源法核算。

2016年卫生总费用是4.6万亿元，注意这是卫生总费用不是医疗总费用，两个概念的差别是卫生总费用中包括医药卫生行政费用和公卫支出，大致讲从国家卫计委到地方卫计局、以及国家食药总局到地方食药局，还有各级疾控中心等等由财政负担的人员工资、办公经费包括在卫生总费用中。

2. 政府卫生支出:指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理、人口与计划生育事务支出等各项事业的经费。

3. 社会卫生支出:指政府支出外的社会各界对卫生事业的资金投入。包括社会医疗保障支出、商业健康保险费、社会办医支出、社会捐赠援助、行政事业性收费收入等。

需要注意的是，这个指标和上面的“政府卫生支出”不存在重复计算部分，也就是后者中的社会医疗保障支出中不包括政府的医疗保障补贴。

下面我们解释为何上述表和图中我们使用的是“公共卫生支出”这个指标。

按照国际通行口径，医疗总费用分为两大部分:公共支出和私人自费支出。公共支出包括政府卫生支出(就是当年直接由财政支出部分，这是最狭义的政府投入口径)、社会医疗保险支出、商业医疗保险支出、社会办医支出(非政府举办医疗机构的当年度固定资产投入)。私人自费支出就是个人看病吃药自掏腰包的部分(不含缴纳医疗保险支出)。

首先我们要解释，为什么社会医疗保险基金要列入公共(财政)支出。德国、日本、中国大陆和中国台湾实施的都是社会医疗保险制度。即立法强制雇主及其职工缴纳医疗保险费，形成医疗保险基金，专款专用于支付参保者的医疗费用。而英国、加拿大和中国香港，则是立法强制国民缴纳所得税(公司所得税和个人所得税)，然后财政从税收中划拨出一部分资金用于支付国民医疗费用。显然，英国、加拿大及中国香港的财政医疗拨款属于财政支出也就是公共支出毫无疑义。

那么，德国、日本、中国大陆和中国台湾的社会医保基金和英国、加拿大及中国香港的财政医疗拨款有没有本质区别?从筹资上看，并无实质区别。前者强制缴纳的是专款专用的“费”，后者则是强制缴纳的“税”，二者在筹资上没有实质差异。因此均计入公共支出是没有什么疑义的。这是国际通行的统计口径，即社会医疗保险基金计入公共(财政)支出。

目前中国的城镇职工医保缴费大致是职工个人缴纳基准工资的2%，单位缴纳职工基准工资的6%-10%(各地有差异)。如果全国人大修法将医疗保险费取消，然后等额提高个税和公司税，同时将提高的税收用于医疗保障，背着抱着一样沉，你我不会感觉到什么差异。这就是社会医疗保险基金应该计入公共财政支出的道理所在。

当然，这两种医疗保障方式是有差异的，但差异不在筹资上，而是在医疗费用支付方式上。实行社会医疗保险制度的地区，医疗费用支付方和医疗服务供给方是分立的，医保基金经办人为参保人购买医疗服务;而实行税收筹资的地区，往往直接把资金拨付给医疗机构，然后让医疗机构给国民提供“免费医疗服务”。中国大陆实施的是前者，德国、日本以及中国台湾亦是如此。而英国和中国香港是后一种制度。英国也在向前一种调整。

再解释一下商业医疗保险支出和社会办医支出为何在国际通行口径中纳入公共支出。首先说明，所谓“国际通行口径”本质上是欧美沿袭而来的标准。这里一个重大的认知差异是对“公共(public)”的认知差别。国际通行的认知，“众人之事”就是“公共(public)”，因此上市公司国际上统称“公众公司(public corporation，或public company)”，其中public corporation不仅仅涵盖上市公司，市政机关也涵盖在内。上市公司“退市”，国际上统称为“私有化”。但在咱们这里的认知中，只有政府所有或者说“国有”的才是“公共”。因此只有政府股权占据控股地位的，我们才称为国有企业，只有政府所有的医院，我们才称之为公立医院。

由此我们就理解，欧美日把商业医疗保险基金列入“公共支出”，而按照国人的认知，商业医疗保险是私人支出;社会办医支出的认知差异也在这里。好在，这两部分在咱们这里绝对额都不大，列入不列入对金额规模影响不大，不过表中我还是给出了剔除社会办医支出的部分。

澄清几个流传甚广的错误说法:

1.“政府医疗投入的80%为850万以党政干部为主的群体服务”，言下之意用于老百姓的不到两成。网上查询这个说法的出处是前卫生部副部长殷大奎2006年接受采访人员采访时提供的，但没有查到准确的原始出处。中国大约在2003年才在全国建立城镇职工医疗保险制度。此前的制度安排是机关事业单位职工实施由财政提供专项资金的公费医疗制度，机关事业单位职工也就是公务员和老师、医生、科研人员等党政干部(当时老师、医生等事业单位职工都是“干部”身份)，因此说公费医疗也就是政府医疗投入的80%用于党政干部大致没有疑义。而同期的国有企业职工实施的则是企业负责提供资金的劳保医疗制度，这部分资金不由财政负担。

但是，2003年以后根本不是这样了。

目前，只有中央直属机关和四个省的省直属机关还是公费医疗制度。其余省份包括四个直辖市，国有和民营单位职工全部加入了城镇职工医疗保险。2016年城镇职工医保参保者超过2.95亿人，其中机关事业单位职工5896万人。城镇职工医保基金收入10274亿元，支出8287亿元;其中，退休职工花费了60%左右。

而依然保留公费医疗制度的人群数量已经非常小，且在近期也会加入城镇职工医疗保险;这部分人群花费的医疗费用已经不到总医疗费用的千分之三，更遑论占用80%的政府医疗投入。

目前花费医保基金最多的是7800多万参保退休职工，大约花费了5000亿元左右的医保基金。

2.从医院管理层及其医生视角看，公立医院得到的财政投入并不多;经济发达地区如京沪深，医院总收入的20%左右是财政补贴。而欠发达地区的一些公立医院这个比重甚至不足1%。这是事实，但是这个统计口径有严重的误导性，因为这个口径只包含政府直接拨付给公立医院的财政补贴，最大的误导是它没有包含医院从社保拿到的医保支付。欠发达地区的公立医院拿到的直接财政补贴，的确只占其业务收入的一两个百分点，但是医保基金支付却达到其业务收入的60%以上。而如前所述，医保基金也是公共资金。医院给参保者提供医疗服务，政府医保部门用医保基金支付医院，政府购买服务的钱不能不算作公共投入。

3.表中数据显示67%左右的卫生总费用是由公共支出负担的。最高年份2011年这个比重甚至达到了75%。这些数据来自于公开的《中国统计年鉴》，可是和大家的直观感觉很不一致。是的，你的直观感觉没有骗你，患者自负医疗费用不止33%。

差距在哪里呢?

在卫生部门和食药部门的行政费用，还有疾控中心和基层的公卫费用。以公卫费用为例，2016年公卫支出大约是700亿元左右，这部分资金并没有用于支付患者医疗费用。

更大的一部分是用于公立医院盖大楼买设备了，以及给医生发放绩效，还有给退休医生发放退休金;这些经费都没有用于支付患者医疗费用。其中最说明问题的是财政出资买设备如核磁和CT(京沪深的公立医院就是如此)，但是设备检查费中依然包含着设备折旧成本，而这个折旧被医院从患者及医保手中收取了，却并没有上缴财政，而是用于发放医生绩效了。

证实这一点非常容易:京沪深公立医院的大型设备都是财政全额负担，而四川等欠发达地区公立医院大型设备则是医院自己负担;民营医院设备当然更是自己负担了。那么，京沪深公立医院的检查费比如核磁检查收费、CT检查收费比四川低吗?比民营医院低吗?

公立医院的设备投入是不是足够了呢?当然足够了，而且过度了。否则，过度检查靠什么完成的?过度住院靠什么完成的?床位如果不够，能过度住院吗?

即便是经济欠发达地区，公立医院财政支付的硬件投入也过剩了;很多欠发达地区的县医院和卫生院不缺设备，但设备放在那里不会用。

最后说一句:财政投入占公立医院收入比重越高的地区，比如北京和上海，医疗费用越高，患者的自费金额越高，甚至患者的自费比重也越高。而财政投入占公立医院收入比重越低的地区，医疗费用越低(同病种同病情)，患者自费金额越低，甚至患者自费比重也越低。这是事实。

换言之，财政投入公立医疗机构的钱，根本没有用于降低患者负担，而是全部用于了增加公立医疗机构编制内职工的收入以及错综复杂的去处。我们有详实的数据分析证明这一点，我会另文阐述。

这就是为什么我说，政府医疗卫生投入不是不足，而是过多了，已经多到了过度检查、过度住院全国性泛滥的地步了。

因此，问题根本不是财政投入不足问题，而是医疗服务体制问题。医疗服务体制不改，再多的财政投入都没用。

社区医疗服务机构财政全额负担了，且补贴年年涨，可社区医疗服务能力和服务量呢?日趋萎缩!

作者为中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任