关于金昌发电二厂2月18日#1机组跳闸的不安全事件通报安全来自警惕

一、事件简述

2018年2月18日1时34分，公司二厂发生#1锅炉MFT保护动作，造成#1机组跳闸的不安全事件，现将次事件予以通报。

二、事件经过

2018年2月18日零时25分至1时32分，#1机组AGC负荷指令自310MW逐渐减至230MW，实际负荷减至238MW，主汽压力16.97MPa，主汽温度542℃，再热温度531℃，主蒸汽流量771t/h，主给水流量833t/h ，供热抽汽222t/h，汽包水位-8mm，三台磨煤机运行，A、B给水手操器投入自动，主、再热减温水调节门投入自动，A小机调节汽阀行程48%，转速4550rpm，B小机调节汽阀行程43%，转速4549rpm，机组运行正常。

1时32分49秒，汽包水位开始下降，主给水流量下降较快，1时33分40秒，值班员发现A、B小机遥控跳，A小机调节汽阀行程25%，转速3289rpm，B小机调节汽阀行程21%，转速3964rpm，主给水流量0t/h，汽包水位下降至-165mm，立即启动电动给水泵，将液力耦合器开度加至89%。 1时33分52秒，主给水流量加至76t/h 继续增加。1时34分09秒，主给水流量加至539t/h ，汽包水位已低至-300mm。1时34分12秒，锅炉MFT动作，汽轮机跳闸，发电机解列。1时34分20秒，#2机负荷260MW，将#2机供热抽汽量由257 t/h加至283 t/h，维持市政供热温度90℃，申请调度同意解除#2机AGC，负荷保持280MW稳定运行和保证市政供热。

1时37分24秒，汽包水位补至-50mm，锅炉开始重新点火前准备。1时40分，捞渣机跳闸，检查发现炉膛内大量焦渣掉落使捞渣机刮板压死，立即关闭液压关断门，值长联系检修及应急抢修人员处理。2时19分，炉膛吹扫结束，申请调度同意后锅炉点火。2时21分，点火成功开始缓慢升温，因捞渣机无法启动，锅炉维持缓慢升温。7时08分，捞渣机积渣清理结束，#1机开始冲转。7时50分，#1机组并网成功。9时18分，负荷加至225MW，机组投入运行正常。

三、事件原因

（一）经查看#1机组DCS操作日志，1时32分28秒，

锅炉副值班员在调整A、B侧再热减温水调节门手操器时，误将A汽泵手操器由自动解为手动，并快速关小A小机调节汽阀行程；

1时32分30秒，A小机调节汽阀行程关至1.58%。1时32分32秒，

将B汽泵手操器由自动解为手动，并关小B小机调节汽阀行程；

1时32分35秒，B小机调节汽阀行程关至0%，

导致A、B汽泵转速快速降低，给水流量降低至0t/h，汽包水位快速降低至保护动作值，是#1机组跳闸的

直接原因

。

（二）当值#1机组监盘人员监盘不认真，在汽包水位快速下降过程中，主值未能及时发现副值操作失误，导致汽包水位快速降低至保护动作值，是#1机组跳闸的

间接原因

。

（三）值长、主值在发现A、B小机遥控跳闸、汽包水位快速下降时，事故处理能力欠缺，处理事故不够果断，未采取快速减负荷、提前启动电泵等措施，导致汽包水位快速降低至保护动作值，是#1机组跳闸的

又一原因

。

（四）#1锅炉MFT保护动作，机组负荷突降导致炉内温度骤降，水冷壁上的挂焦大量掉落压死捞渣机刮板，是引起捞渣机过负荷跳闸的

直接原因

。

四、暴露出的问题

（一）值班员在DCS盘面上打开手操器过多，事故预想不到位，在进行重要调节器参数设定时盲目操作，且在操作后未对调整参数进行跟踪监视，致使给水流量大幅度降低后不能及时予以处理。

（二）管理不到位，对值班员在DCS同一画面手操器开启过多的操作陋习，未制定有效的防范措施；对全能值班员培训后新上岗员工监护工作抓的不严、不实。

五、防范及整改措施

（一）一、二厂发电运行部立即针对运行操作调整过程中不规范行为进行全面自查，消除操作陋习，规范值班员操作习惯。对DCS盘面发出的每一个报警信号，立即确认，及时进行相应操作。

（二）在DCS操作画面上的手操器不执行操作只进行监视时不得打开操作画面。需要对某参数进行调整时，方可开启该参数手操器进行调整并确认操作正确，调整结束后立即关闭该手操器，以免DCS同一画面手操器开启过多造成误操作。

（三）在参数出现较大变化需要解除自动进行手动调整时，首先确认参数调整手操器的名称，名称确认无误后再进行操作，操作过程中不得大开大关操作，每操作一次必须确认操作正确，再进行下一次操作，并对操作后的结果跟踪监视。

（四）对全能值班员培训后新上岗员工，按制度要求进行在岗监护操作；在重要操作中，严格执行后备监护制度。

（五）由于负荷突降导致炉内挂焦大量掉落时，立即关闭捞渣机液压关断门，然后根据渣量情况逐一手动操作液压关断门放渣，防止因渣量过大引起捞渣机过负荷跳闸。

六、责任认定及考核意见

依据《事故、障碍、异常细则》4.1.1.1.2条款，此次事件定性为人员责任造成的一类障碍。二厂发电运行部负全部责任。按照公司《安全生产奖惩管理制度》第3.9.4.1条款及考核扣分标准，对责任部门和责任人考核如下：

（一）考核公司月度绩效A值1分。

（二）考核二厂发电运行部月度绩效B值10分。

（三）考核二厂设备技术部月度绩效B值0.5分。

（四）考核安健环部月度绩效B值0.2分。

（五）管理人员考核：

二厂发电运行部锅炉专工下浮2岗两个月处理，不安全积分4分；二厂发电运行部主任下浮2岗两个月处理，不安全积分2分；二厂发电运行部安全员月度绩效D值15分，不安全积分2分；二厂设备技术部锅炉专工月度绩效D值10分，不安全积分2分；二厂设备技术部副主任月度绩效D值8分，不安全积分1分；二厂设备技术部主任月度绩效D值5分，不安全积分1分；安健环部专工月度绩效D值8分，不安全积分1分；安健环部副主任月度绩效D值5分，不安全积分1分；安健环部主任月度绩效D值5分，不安全积分1分；生产副总经理绩效工资2000元；总经理绩效工资1000元。

（六）二厂发电运行部对责任班组及责任人考核如下：

1.考核责任班组运行五值月度绩效C值20分。

2.直接责任人给予下浮4岗三个月处理，不安全积分扣10分；次要责任人下浮2岗两个月处理，不安全积分扣6分；次要责任人下浮2岗三个月处理，不安全积分扣6分；值长下浮2岗两个月处理，不安全积分扣5分。

（来源：电力安全生产）

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