短短82分钟4名新生儿死亡，原因查明了……
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正文开始：
该医院建院25年来的习惯做法，最终酿成悲剧。
2017年12月16日晚上9点31分到10点53分，短短82分钟内，韩国首尔梨花女大木洞医院新生儿重症病房保育箱中接受治疗的4名新生儿相继死亡，一时之间引发韩国国民关注。在警方的初步调查中，主治医师和护士都表示死亡原因不明，遗属们表示当时孩子们腹部鼓起，有呼吸困难的症状。警方决定委托法医机构对死亡婴儿进行尸检。
经过将近4个月的调查，首尔地方警察厅于2018年4月6日表示，造成4名新生儿接连死亡时间的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射造成。警方和卫生部门认定，新生儿死亡前日注射的SMOFlipid脂肪乳剂受到弗氏柠檬酸杆菌污染，病菌是在护士配药过程中产生的，而只要遵守一瓶药水只注射一人的规定，就不至于造成4人同天死亡。警方表示，该院新生儿重症监护病房的4名医生和3名护士犯有业务过失致死罪，10日会被移送检方。据了解，此注射恶习是该医院建院25年来的习惯做法，最终酿成悲剧。
无菌原则、“安全注射”、“一人一物”原则都是医疗护理的基本原则，从小编满满笔记的书上就能看出其重要性，医院各类安全注射文件以及业务学习中也一再强调这些。顺便为大家划一下重点“一套无菌物品只供一位患者使用，以防交叉感染”“严格执行配置营养液及静脉穿刺过程中的无菌操作”。医护人员的各类考核中，“三基三严”都是必考的部分，如果正如院方所述，建院25年来均如此操作，恐怕应该不仅仅是惩罚涉事医护这么简单就能解决了！
尽管反复强调这些，类似事件并不罕见，美国明尼苏达州的一名护士被爆出用同一个针筒为多名患者注射，致使161名患者面临感染艾滋病或肝炎的风险。
值得注意的是，国内也不乏此类事件的发生：
1.2005年12月，安徽宿州“眼球事件”，由手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌、手术人员无资质等原因造成，致使接受白内障手术的10名患者中的9人单眼眼球因感染而摘除。
（图片来自新华网）
2.2009年11月，安徽霍山血透感染事件，多名接受血液透析的患者相继发现感染丙肝，经调查安徽霍山县医院没有做到透析机一人一用一消毒，消毒剂浓度不够，从而导致此次事件发生。
3.2009年11月，连云港某医院儿科病房未做到一床一巾一消毒，导致5名新生儿感染，相继出现感染、血象高等情况。
……
而在乙肝、艾滋病等此类血液传播的传染病流行中，“一人一针一管”更是起到不可取代的作用，比如河南省上蔡县文楼村居民，正是因为卖血而感染艾滋病，导致全村70%以上的人口患有艾滋病，被称为“艾滋病村”。
这样“血的教训”数不胜数，希望通过这次韩国新生儿死亡事件，再次给医护人员敲响警钟，严格规范操作，切勿让悲剧重现！
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