【BOBO·课堂】保险理赔真的很难么？投保人未履行如实告知义务"

许多人在投保时，最担心的一个问题就是保险理赔。

购买保险后,发生保险事故保险公司不予理赔，常会引发消费者争议和不满。保险公司为什么会拒赔，保险消费者对于理赔通常存在哪些误解，如何顺利获取理赔呢？今天BOBO就和大家聊一聊，关于保险理赔的那些事。

保险理赔到底是否真的困难

理赔是保险合同约定的意外事故发生、被保险人发生约定范围内的疾病或者医疗行为、在约定期限内生存或者死亡，保险公司按照合同约定金额、方式向被保险人或受益人支付保险金，履行保险责任的行为，被保险人、受益人通过理赔获得对应的保障权益。

保险合同约定了保险责任、理赔方式、理赔条件等条款，保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人按照合同约定的时限、方式提供证明和资料，符合赔付条件的，保险公司一般不会拒赔。保险公司的理赔是标准化业务，通常按操作指引执行，保险公司关注的是理赔申请是否达到赔付条件，所以理赔申请只要符合赔付条件的，保险公司不会故意拒赔的。

保险公司拒赔的情况通常具有以下共性：

⑴投保环节，投保人、被保险人未履行如实告知义务；

⑵未准确理解保险产品保险责任，购买了不符合自身需求产品，导致事故发生后，无法获得保障，或提请理赔的保险事故虽在保障范围内，但是未能达到保险理赔条件；

⑶理赔材料不齐全，保险公司多次催缴后，仍未补齐。

投保人未履行如实告知义务

《保险法》规定订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人的陈述应当全面、真实、客观，不得隐瞒或故意不回答，也不得编造虚假情况用来欺骗保险人。保险公司作为保险合同一方，承担保险责任，也享有对等权利。

保险公司有权对不符合承保条件的投保人拒保，而保险公司承保或拒保很大程度上取决于投保人向保险公司提供信息作为判断依据，若投保人提供虚假信息，误导保险公司承保了本应以较高费率承保或拒保的请求，保险公司的合法权利将受到损害。

对此《保险法》规定：

⑴投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；

⑵投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；

⑶投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

投保人从少交保险费、获得更高额度保障和更大保障范围考虑，隐瞒本应告知保险公司事项的行为是不可取的，因小失大，得不偿失。

未在合同约定的保障范围内或未达到赔付条件

保险公司只对合同约定范围内的事项承担理赔责任，不在保险合同约定范围内，保险公司可拒赔。针对不同产品简单来讲，如市面上很多意外险的保障范围是不承担高危运动，若投保人因跳伞、潜水、攀岩等极限运动导致的意外伤害要求理赔，保险公司可以拒赔；被保险人发生的疾病不在合同约定的疾病种类之中，或者未能达到合同约定的程度，保险公司可以拒赔；医疗保险产品中所发生的医疗行为不符合合同约定事项或者未在保险合同约定的医疗机构治疗，保险公司可以拒赔。

理赔材料不齐全

一般保险合同都明确标明了保险理赔的流程和需要提交的材料，保险公司需要依据理赔材料来确认保险事故的性质、原因、损失程度，若所提供证明与资料不满足理赔要求，保险公司也可拒绝理赔。

建议大家注意以下几个事项：

1、如实告知，对于保险人明确要求的信息如职业、既往病史及住院史、健康状况等事项，如实告知。

这里需注意的一点是若保险公司明知投保人或者被保险人未履行如实告知义务，依然承保，后续保险公司再以投保人或被保险人未履行该义务拒赔，是不成立的。

2、认真阅读保险条款，特别是保险责任、除外责任，选择符合自身需求保险产品。对于意外保险，需要注意意外保障范围；对于重疾保险，需注意重疾的种类及约定理赔的发病程度；对于医疗保险、需注意医疗行为保障范围及是否约定医疗机构。

3、认真阅读保险理赔条件，对于其中存疑条款一定要求保险公司解释清楚；事故发生后按照保险公司要求的时限与材料清单，提供理赔证明与资料。

希望以上介绍，能够为大家提供些许帮助。

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