病例追踪:出乎意料，这次，我真的错了…… 作者:刘严清华大学玉泉医院本文为作

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作者:刘严清华大学玉泉医院

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两周前，我们在《肌钙蛋白升高，无其他心血管证据:要不要冠脉造影?》一文中，和大家分享了一个真实的病例。文章发布后受到大家的热切关注，脉友们纷纷在公众号和医脉通网站积极回复:有的脉友支持文章中的分析，也有的脉友想知道这个没有胸痛、胸闷等不适症状，心电图特别正常，仅有TNI升高的患者最后的诊断和治疗结果如何;不过，出于不同的原因，大多数脉友都觉得应该进行冠脉造影，认为过于主观可能会延误患者病情。我们也一直在关注这个患者，进行了随访，却被最终的结果深深地刺激到了，被脉友们不幸言中了。这次，我真的错了。

部分评论:

@医者仁心:您好!患者最后是什么情况?有追踪吗?谢谢!

@来对了:好文，同样的问题出现在老年心衰病人和肾功能不全病人，临床诊断也很难，血栓高危人群，但没有典型症状，升高时间长，数值极高的不少，介入风险也大。

@Anticardio:肌钙蛋白有动态升高啊，做个冠脉CT检查有没有必要?

@不亦快哉:作为医生，即使心里认为该患者冠脉没问题，还是会建议患者冠脉造影，万一有问题呢?

@周大亮:造影和抽血检查一样，只是个检查，肌钙蛋白高了做一个有何不妥，何必该做检查不做，用推理，热射病也可以诱发血管痉挛或斑块破裂，我觉得对于重病不做该做检查，用推理是不负责任的。

@circledynasty:但是，临床上排除冠心病，还是会告知患者家属行冠脉造影检查。

@luning9785:肯定要的，活动后出现的问题一定要查明原因。

@tengzhen1985:可以做个冠脉CTA。

@murener:还可以结合心超。

@死猫:怎么选到最后都可能是错的，生命没有假如。

病例追踪

虽然复查的TnI水平还是升高了，患者在发病当天观察后感觉问题不大，家属也感觉患者问题不大，希望回家观察。如果面对的是一个素不相识的患者，不论心里如何判定，一定会交代严重后果，建议住院观察治疗了。

正因为是很熟的关系，当时患者的状态相当好，才会说出心中评估风险的结果，也没有强烈建议积极的检查。当然作为非心血管专科医生，本分还是要守的，最后还是建议患者家属去找心内科主任咨询意见。

心内科主任给出的意见是很大可能存在冠脉疾病，建议患者进一步检查。于是，患者家属带着患者入住了北京最好的心血管专科医院。住院后，医生要给患者进行冠脉造影检查，但患者因为既往健康，长期坚持大量的体育锻炼，并且没有不适症状，其他检查结果也都逐步恢复正常，自觉心脏应该没有事情，所以对于冠脉造影检查是比较抵触的。当然，也可能是患者先入为主地受到了老刘意见的影响。

医生给患者举了一个例子来说明检查的重要性:一个既往健康者在健身中因冠脉疾病猝死，冠脉疾病需要早期诊断、早期干预，才能降低风险、改善预后。最终，患者接受了医生的意见，进行了冠脉造影，结果显示有两条血管存在70%~80%的狭窄，医生认为，根据指南符合PCI的适应证，因此建议植入心脏支架，但患者还是拒绝了，目前口服药物保守治疗。患者仍坚持运动，但从长跑改为了长距离快步走，出院后仍没有不适症状。

患者冠脉造影的结果有些出乎意料。当时我们想到了可能会有冠脉狭窄，毕竟中年男性也算是有了危险因素。但能耐受剧烈运动的患者即使有冠脉病变，应该程度不会太严重。面对一个没有慢性基础疾病，处于应激状态，没有心电图、症状支持的患者，我们的的确确低估了TNI的风险提示作用，这是个教训。

如果是在十几年前，老刘在心内科工作的时候，满脑子都是心血管疾病，发现TnI升高时也很少去想冠心病以外的可能。十几年的急诊生涯，知识结构已然改变，对于疾病的判断也基本上局限在需要急诊抢救、可以离院回家和需要转到专科处理几个方面。

在这件事上，有几点经验教训与大家分享:

? 判断事情不能凭感觉，搜集客观证据、理智地分析更靠谱;

? 临床上任何异常结果都不能放过，有时阴性结果也要视情况动态监测;

? 专科医生更专业，经验更丰富，专科问题尽量交给专科处理;

? 当想到检查过度时，也同样要考虑是不是检查不足;

? 医不自医，尽量不要给自己、亲属、朋友诊治疾病。

这次，我真的错了，

从一开始就不应该表达出不严重的意思，

不表达出这种意思，他可能就不会拒绝支架，

如果他装了支架，我就不会沦落到天天担心着会不会有风险，

天!现在都想给自己做个冠脉造影看看有没有狭窄。

下面，分享一些相关知识。

冠脉造影的适应证

2015年Annals of Internal Medicine发表了一篇文章，指出根据《2012 ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASE诊断性心导管术适用标准(AUC)》，有必要行造影检查的患者中，52.9%患阻塞性CAD，40%接受了血运重建;伴有不确定性症状的患者中，36.7%患阻塞性CAD，25.9%行血运重建。研究者表示，这些发现并不意味着冠脉造影AUC没有价值，AUC设计很全面，作用还是很大的，但仍具有一定局限性，的确无法全面的顾及到临床治疗的复杂性和微妙性。

2012年诊断性心导管术适用标准(AUC)推荐意见:

? 适用于明确或疑似急性冠脉综合征、择期血管手术、术前冠脉解剖导管术、症状性重度瓣膜心脏病且临床与无创性影像学检查结果不一致患者。

? 不确定或不适用于低或中度验前概率的无症状和症状性冠脉疾病患者，以及无症状重度患者。

? 不适用于此前无创性检查结果为低风险的无症状患者，以及轻中度狭窄或临床与无创性检查结果一致的无症状患者。

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AUC将心导管检查(包括冠脉造影、冠脉血流动力学测定、左右心导管检查与血流动力学测定、心肌活检等)指征，按积分权重分为适宜指征、不确定指征和不适宜指征。有助于医生减少在医疗实践中的不一致性，警惕导管技术应用不足，且防止技术被滥用。在我国，对于心导管检查适应证的规定远没有那么复杂。

中华医学会出版的《临床技术操作规范:心血管病学分册》在选择性冠状动脉造影术章节指出，选择性冠状动脉造影术适应证包括:

(1)临床怀疑冠心病者，为明确诊断;

(2)临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式(如介入治疗、冠状动脉旁路移植术或药物治疗);

(3)急性心肌梗死，须急诊介入治疗或外科手术治疗者;

(4)血管重建术后疗效随访;

(5)心脏外科手术前，了解冠状动脉情况;

(6)特殊职业者。

在2016年中国介入心脏病学大会(CIT)上，专家指出冠脉造影可于诊断与鉴别诊断及治疗与评估，诊断性冠脉造影适用于:

(1)伴明确危险因素，且有难以与心绞痛相鉴别的胸部或上腹部疼痛的患者;

(2)伴典型缺血性心绞痛症状，无创性负荷试验呈阳性或高度怀疑有慢性病的患者;

(3)不伴有明显症状，但无创性负荷试验呈阳性;

(4)不明原因的心律失常、顽固性室性心律失常或新发传导阻滞;

(5)不明原因的左心室功能不全、扩张型心肌病或缺血性心肌病的鉴别诊断;

(6)虽无症状但疑有冠心病的高危职业人群(如，飞行员)。

cTn临床检测建议

近些年，cTn备受临床推崇，确实其敏感性、特异性相对于其他标志物都优秀很多。2014年中华医学会心血管病学分会和检验医学分会发布了《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》，对cTn的临床应用和意义进行了详细说明。共识建议:

(1)cTnI和cTnT两者的临床应用价值基本相同;

(2)不同cTnI检测结构之间存在差异，难以相互比较;

(3)POCT检测cTn的分析敏感性可能欠佳，对"阴性"结果应特别注意;

(4)心肌损伤后1~3小时就可以检测到hs-cTn有临床意义的增高;

(5)cTn增高提示心肌损伤，但不一定都是心肌梗死，心肌损伤的病因应具体分析;

(6)疑似ACS患者:胸痛症状+心电图ST段抬高/病理性Q波=AMI诊断，不必等待hs-cTn结果;

(7)疑似ACS患者:胸痛症状+hs-cTn明显升高+无心电图改变=NSTEMI诊断;

(8)疑似ACS患者:胸痛症状+hs-cTn无升高+无心电图改变，间隔2~4小时观察hs-cTn;

(9)相邻两时间点的hs-cTn变化≥20%，可能是急性、进行性心肌损伤;

(10)相邻两时间点的hs-cTn变化<20%，可能是慢性、稳定性心脏疾病;

(11)hs-cTn用于心血管事件分层更敏感，hs-cTn增高与此后心血管事件明显相关。

参考文献:

[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华医学会检验医学分会. 高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014). 中华内科杂志. 2015, 54(10): 899-904.

[2] MR Patel, SR Bailey, RO Bonow, et al. 2012 ACCF/SCAI/AATS/AHA/ASE Appropriate Use Criteria for Diagnostic Catheterization. J Am Coll Cardiol. 2012, 59(22): 1995-2027.

[3] Mohareb MM,Qiu F,Cantor WJ, et al. Validation of the appropriate use criteria for coronary angiography: a cohort study. Ann Intern Med 2015 Apr 21;162(8):549-556.

[4] 中华医学会. 临床技术操作规范(心血管病学分册). 人民教育出版社. 2007.

[5] 张奇. 冠脉造影的适应证与禁忌证. CIT2016. 2016-3-17.

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