髋臼骨折晚期人工全髋关节置换的难点作者:北京积水潭医院创伤骨科孙旭人

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作者:北京积水潭医院创伤骨科孙旭

人工全髋关节置换术在髋臼骨折的一期治疗中并非常规操作，但对于晚期髋关节创伤性关节炎的治疗有着重要的意义。髋臼骨折晚期关节置换的适应证为严重影响患者日常活动的髋关节疼痛和僵硬，影像学检查结果提示进行性加重的关节炎、骨坏死及关节对合关系丧失等，手术指征与髋关节骨关节炎或创伤性关节炎相同。先前手术残留的骨盆畸形、骨折不愈合、骨缺损、骨坏死、内固定阻挡及术区严重的瘢痕等均可增加晚期关节置换的难度。对于有切开复位内固定手术史的患者，如果快速发展为骨关节炎，应警惕存在隐性感染的可能。一般情况下，可通过血常规、C反应蛋白水平、全身骨扫描等检查结果明确是否发生感染。在排除感染这一因素后，可考虑行人工全髋关节置换术。与一期髋关节置换不同，髋臼骨折晚期髋关节置换常面临骨折不愈合和(或)骨缺损甚至更加严重的并发症。本期教程主要阐述髋臼骨折晚期全髋置换时骨折不愈合和(或)骨缺损。

骨折不愈合和(或)骨缺损的治疗方法

对于骨折不愈合病例，常用的治疗方法是清理骨折端，对合关节面，通过植骨消除间隙。或者采用拉力螺钉和钢板螺钉固定骨折块，通过自体股骨头碎屑骨或块状植骨消除间隙，并以髋臼加强环(ARR)、金属笼(cage)或金属网(mesh)对植骨骨质进行结构支撑(图1，2)。也可以采用线缆固定或行3.5mm系列接骨板复位后固定骨折。

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对于位于髋臼前壁或后壁的骨缺损，复位和固定类似于一期全髋关节置换术。对于包容性骨缺损，可使用自体骨骨头碎屑植骨填充;而较大的壁缺损则需要使用单独的骨块进行结构性植骨，并通过螺钉和接骨板复位骨折端。对于位于髋臼顶或四边体的较大的骨缺损，由于其使髋臼对股骨头失去包容性，故又称为非包容性骨缺损。单纯的臼杯假体无法提供有效的稳定性，其治疗往往采用ARR，金属笼或金属网配合异体骨打压植骨，或者金属骨小梁(TM)材质的加强填充块进行结构性填充(图3)，也可以直接应用TM材质的Cup-Cage组件(Zimmer公司，美国)作为臼杯，辅助增加稳定性(图4)。目前，临床上最常用的治疗方法仍然是植骨重建，包括结构性植骨和异体松质骨打压植骨。打压植骨的目的在于将非包容性骨缺损转化为包容性骨缺损，其优点包括:①获得压实的移植骨以利于再血管化;②获得臼杯假体在髋臼解剖位置的稳定性、初始固定及恢复骨量，从而为翻修术创造有利条件。金属网或ARR可为植骨骨屑提供机械性支撑，有利于植骨再血管化及重塑，进一步增强聚乙烯臼杯的稳定性。臼杯假体植入的骨床如果由自体骨构成，最理想的选择应是生物固定型臼杯假体;而如果是由异体骨构成，特别是需作为负重面的一部分时，应选择骨水泥型臼杯假体。使用非骨水泥固定型髋臼假体进行重建的长期问题仍然是聚乙烯衬垫磨损和假体周围骨溶解，这2个问题导致假体总体松动率和翻修率保持在较高水平。

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骨折不愈合和(或)骨缺损治疗过程中常见的问题

随着三维打印技术的快速发展，陈旧髋臼骨折的病例可以依靠计算机软件建模，医生可根据患者的个体情况设计臼杯假体的大小和形状，对于合并骨缺损或骨折的病例也可以通过个体化的方案解决。详细的术前设计可减少术中操作时间，降低术后并发症的发生概率。但三维打印技术对工程师、使用者及设备的要求较高，短时间内尚无法普及。对于有切开复位内固定手术史的病例，应考虑内固定物(主要是螺钉)对人工关节置换的干扰。如果接骨板位于后方，则可通过同一入路将其取出。术中应用金刚石磨头的高速磨钻将螺钉反向打磨至深处。如果无磨钻，可利用低转速高扭矩的动力，配合新的髋臼锉将螺钉削平。如果发现螺钉固定前柱或后柱的通道，通常需要将螺钉取出。考虑到既往的手术瘢痕和坐骨神经难以分离，可使用神经刺激仪协助寻找。如果内固定物位于前方，本文作者不建议取出，以防取出后造成失血增多、手术时间延长及感染风险增加等问题。髋臼骨折行人工全髋关节置换的病例存在较高的髋关节异位骨化的发生率。推荐口服氨糖美辛等非甾体抗炎药，辅以放疗以预防异位骨化的形成。放疗时间为术前12h内或术后72h内，单次放疗剂量为800cGy。

骨折不愈合和(或)骨缺损的相关研究

有学者对髋臼骨折一期人工全髋关节置换进行了荟萃研究，发现1992-2012年期间仅有6篇关于一期人工全髋关节置换的文献，共206例，平均10.6例/年。6篇文献中仅有1篇文献为对照研究，该文献中的研究对象分为一期人工全髋关节置换组和晚期人工全髋关节置换组，结果提示2组患者的预后差异无统计学意义。这说明对于老年或骨质疏松严重的患者，若合并髋臼、股骨颈骨折或病理性骨折时，一期人工全髋关节置换可获得良好的预后。但是相关文献的证据等级均较低。虽然文献报道的预后均较为满意，但这并不意味着一期人工全髋关节置换广泛适用于普通患者，临床医生还应掌握一期人工全髋关节置换治疗髋臼骨折的适应证，根据骨折类型选择合适的手术方式。

人工全髋关节置换术是髋臼骨折可靠的挽救方法，但难度较大，需要完善的术前设计和精细的术中操作才有可能获得理想的预后。北京积水潭医院对49例髋臼骨折晚期接受人工全髋关节置换术患者的病历资料进行了总结，平均随访64个月，Harris评分从术前的49.5分上升至末次随访时的90.1分。术后并发症包括1例髋关节脱位，3例坐骨神经损伤和3例Ⅲ度异位骨化。仅1患者由于假体松动接受翻修术。

典型病例

病历资料:患者，男，43岁。因"重物砸伤致右髋臼骨折，内固定术后2年"入院。2年前，因重物砸伤右髋于北京积水潭医院创伤骨科治疗，受伤至入院时间40d。入院后诊断为陈旧骨盆骨折(TileB)合并髋臼骨折(右，横断伴后壁)，股骨头中心性脱位(图5A~D)。行陈旧骨盆骨折、髋臼骨折切开复位钢板螺钉内固定术。术中首先取漂浮体位，采用髂腹股沟入路，从近端向远端依次复位骶髂关节和髋臼前柱，然后更换体位为俯卧位，采用K-L(Kocher-Langenbeek)入路联合二腹肌截骨，复位并固定后柱及后壁。术后X线示骨折复位固定满意(图5E~G)。

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术后出现伤口浅表感染，经扩创后愈合良好。嘱患者循序渐进地进行康复锻炼，逐渐恢复至正常行走。术后16个月出现患侧关节疼痛、僵硬及活动受限。术后2年以髋臼骨折术后股骨头坏死再次入院治疗，拟行人工全髋关节置换术。入院体格检查:跛行，患髋前方腹股沟区轻度压痛，患髋活动受限，以内收和外展最为显著。患髋短缩约125px。复查X线示患侧股骨头坏死(图6)。

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手术过程:术前准备完毕后行右侧人工全髋关节置换术。取侧卧位，术中沿原K-L入路，逐层显露至肌层，钝性分离后见大量瘢痕组织包裹坐骨神经，显露坐骨神经并用外旋肌群加以保护(图7A，B)。沿髋臼后壁缘向后剥离显露后壁及后柱的接骨板并将其取出(图7C，D)。由于粘连严重，需要彻底清理后方关节囊及周围的瘢痕组织(图7E)。用截骨模板标记残缺的股骨头脱位，进行股骨截骨(图7F~H)后，取出之前固定大转子的螺钉。清理关节前方的关节囊及周围的瘢痕组织。松解完全后，准备开始用髋臼锉磨锉。术中可见髋臼后壁缺损，进一步清理卵圆窝，寻找髋臼横韧带，以此为标记，从常规型号的髋臼锉开始确定中心，逐级增大髋臼锉，逐号扩大至62mm，逐步加深，发现后壁存在较为明显的骨缺损，移除髋臼锉，基底渗血良好(图8A~C)，仅为点状渗血，冲洗髋臼，以松质骨填充髋臼内壁。安装髋臼侧假体试模及62号TM臼杯(Zimmer公司，美国)，明确后壁的缺损面积，充分压配后，髋臼假体的稳定性满意(图8D，E)。同时修剪残缺的股骨头，并咬除松质骨(图8F)。利用自体松质骨对缺损的后壁进行填充后压实(图8G)。置入高交联聚乙烯内衬，常规置入股骨假体(图8H)。

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术后处理:术后放置引流管，术中失血量为1600ml，自体血回输600ml，输异体血800ml。术后患者返回病房，生命体征平稳。术后2d拔除引流管，引流量合计350ml。复查X线示人工关节位置满意(图9)。

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