【理赔实录之医疗险】拒赔 VS 100%赔付的启示医疗险理赔小技巧

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上期理赔实录保险君给大家讲到重疾险那点事儿，其中要点忘干净了不？

忘干净了的伙伴赶紧回顾下吧《【理赔实录之重疾险】我妻子25岁，确诊原位癌》~

这一期保险君要来聊聊医疗险那点事儿~

强势派出实际案例壁咚你

案例一拒赔遭遇

2018年2月，C女士投保没过多久，就不幸被查出罹患了霍奇金淋巴瘤。而她重疾险 90 天的等待期并没有过，只差十几天，没想到一切来得这么突然。

可能人们早已把“明天和意外，谁先来”蒙上了保险代理人营销独有的色彩，而忽略了它不可抗辩的真理性。保险也很无奈呀，虽然不愿把生老病死挂在嘴边，但这些实例又是最好的证明。

万幸的是，当初C女士找到保险顾问咨询，并在赴香港投保重疾时，已经为其全家搭配了大陆的众安尊享e生医疗险。现在医疗险的等待期已经过了30天，在风险来临时还能够撑起最后的保障。

“

一波三折的理赔流程：

1. 自费药项目拒赔

C女士第一时间与保险顾问沟通后，立刻同众安客服取得联系，客服小妹的回答像是关键词触发的自动回复，基本套用标准问答模板，不懂保险的客户基本是抓瞎。

保险的理赔是一个很繁琐的过程，如果少一份单据，那又地重新补交来回折腾。若让C女士自己准备理赔资料，可想而知效率会有多低，加上此时全家忙得焦头烂额，无疑是火上浇油。

好在有专业的保险顾问做好后期落地服务，面对面帮忙对照整理所需理赔单据，并收集整理，争取理赔权益，免去了C女士操这份心。这也是保险君认为区别于像支付宝这类平台销售保险的优势吧。

保险顾问帮忙整理的理赔资料

众安在收到理赔资料的 15 天左右，做出理赔决定，但是结果却非常不理想。

C女士与保险顾问聊天记录

众安以“客户外购自费药的和平药房非医保定点药店” 为由，自费药项目拒绝报销。

C女士与保险顾问聊天记录

这仅是客户第一个疗程，就大约花费2万多。而社保只能报销 8000 多的费用，其余绝大多数都为自费药和进口药。

这也可以看出社保实际在我们抵御重大疾病风险的时候，真的只是杯水车薪。

拿到这个处理结果，C女士也是愁上加愁，经济和精神压力可都不小。

2. 搜集证据并申诉

C女士的保险顾问在第一时间收到信息时也觉得十分奇怪。在C女士的整个治疗过程中一直都有细致地沟通。

特别是外购自费药这块，保险顾问就以截图的形式特意提醒过，一定要在医保定点药房进行购买，以免出现无法理赔的情况 。

外购药注意事项

于是保险顾问第一时间和众安及第三方销售平台相关人员取得联系。并同时收集相关资料和证据进行申诉。

定点医院查证信息

3.申诉成功，修改理赔判定

经查证，和平药房是在2017年底才纳入医保定点药房，大概是由于信息库未及时更新，导致众安做出了这样的判定。

众安在收到申诉的当天下午及时更改了理赔决定，外购的自费药正常报销。

C女士与保险顾问聊天记录

案例二 100%理赔

陈先生是一名保险代理人，同时也有为自己投保医疗险。但于2017年3月底左右其因感颈部不适，咨询了中医院工作的朋友后，直接开单做了磁共振，检查结果为 “椎间盘增生，致椎管狭窄”，被建议赶紧住院观察3-6周，看恢复情况再决定是否需要做手术。

由于陈先生感觉问题严重，加上孩子才5个月大，于是放弃在本地住院，而是把磁共振的照片拍给了济南医院的朋友，其答复也是“尽快手术”。

陈先生在济南办理住院手续后，等床位等掉1个多星期。同时办理居民医保的异地结算，接到医院通知才去到济南医院，入院到出院一共5天（含2天的手术排期等待时间）。

术后恢复情况良好，2017年11月正常续保，但保额不可提升。

居民基本医疗保险统筹费用结算单

住院费用共计：58323.71 元

理赔结果：

★ 城镇居民医疗省内联网直赔：21326.88元（走社保统筹账户）

★ 平安代理人的福利——住院医疗理赔：20452.95元（陈先生是平安保险代理人）

★ 医疗险赔付：16543.88元

★ 合计：58323.71 元，医疗费用全额报销

平安养老保险理赔决定通知书

众安保险理赔通知书

针对以上两个医疗险理赔实录：

★ 案例一中C女士遇到拒赔，涉及我们常忽略的医保定点拿药的问题；

★ 案例二中陈先生理赔较顺利，经三方报销后甚至获得100%报销，报销顺序就显得尤为重要。

保险君在此给各位伙伴分享以下三点心得和经验：

一心只想着学习

1、

理赔顺序

保险君建议大家能先走商保就走商保，完事儿再走社保。

由于一般社保报销要求收回发票，而后续进行商保报销，保险公司如果也要求提供发票原件，那岂不是得唱凉凉了？所以还是得留个心眼儿，先报销社保的也记得提前给发票拍个照~

同时要注意的是，医疗险的理赔都会先扣除社保的理赔额后，再扣除你从其他渠道获得的医疗赔偿，第三步才会进行商业医疗险的理赔。

关于免赔额的处理方法，通过案例二我们可以看出，陈先生的尊享e生医疗险是有1万元免赔额的，但他的平安住院医疗赔付的2万多费用也是可以算在免赔额范围内的，因此先报销了平安的住院医疗，再报销医疗险时就不用扣除1万元的免赔额了，而是直接赔付剩余金额的~

当然，

不止其他商业医疗险的保险金，社保个人账户里的医疗费用支出也可以计入尊享等百万医疗的1万免赔额噢

（案例二中陈先生走的统筹账户就不可以）！所以具体情况，具体使用小技巧！

2、

定点拿药

社保和普通的商业医疗保险都有免赔额和社保外用药的限制。

案例二中陈先生社保报销21326.88元，住院医疗4万的额度报销20452.95元，剩余还有16543.88元的花费（含自费药），若陈先生未购买尊享e生医疗险是无法报销，只能自己承担。

但同时，并不是购买了医疗险就一定可以报销外购的自费药，案例一中C女士

若不是在医保定点的药店拿药，那保险公司可是拒赔的。

保险君再次贴图强调！划重点重点重点！

3、

理赔时效

在上期聊重疾险的时候保险君也有提到，医疗险一般是自己先垫付，治疗完成后再拿单据进行报销。案例二的陈先生即采用的传统方式，其医疗险理赔差不多正好花了30天。

但保险君要再划一个重点：尊享等百万医疗也提供人性化垫付服务。

加保了百万医疗的伙伴可不要忘了自己有这样的福利喔~

示例：众安尊享e生介绍

好啦，今天保险君的分享稍长，但希望能对各位伙伴有那么点帮助~

咱，回见~

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