「医脉通心内频道TB」早期干预高血压，从源头阻断心血管事件链进展

心血管事件链概念的提出是现代心血管疾病发生和防治的重要理论基础。高血压作为最重要的初始危险因素，在心血管疾病的发生发展过程中发挥着重要作用。对高血压患者进行早期干预，有助于控制心血管疾病的发展，改善患者生活质量。
高血压是心血管事件链最重要的危险因素
1991年，著名学者Dzau和Braunwald首次提出心血管事件链（cardiovascular continuum）的概念，是指由各种导致心血管疾病的危险因素产生各种靶器官损害，主要是动脉粥样硬化和左心室肥厚，进而发展为冠心病、脑卒中等事件，并最终导致心力衰竭和死亡[1-2] 。链条的初始环节是导致心血管疾病发生的一系列危险因素，在过度激活的神经内分泌系统的持续推动下，众多始动因素殊途同归，最终都沿着同一个轨迹，发展到终末期心脏病。
此概念的提出，是近年来心血管疾病防治中一个极为重要的观念更新，从“事件链”各个环节的因果关系可以更深刻地认识到，既要重视危险因素的控制，又要重视心血管疾病本身的治疗，使防治统一。在众多心血管疾病危险因素中，高血压是最重要的可控危险因素。心血管疾病一旦发展，将会给患者带来漫长的痛苦，与其因心血管疾病住院，不如从第一个环节开始，控制好血压，阻断心血管事件链的发生与进展。因此，高血压防治显得尤为重要。

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心血管事件链影响高血压治疗理念
高血压患者往往伴有多个危险因素，如糖尿病、代谢综合征、高血脂、肥胖、吸烟等，这些危险因素将会大大影响心血管事件链。《中国高血压防治指南2018年修订版》提出[3] ，高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层。指南将风险分层分为低、中、高和很高危，并主张根据心血管综合风险分层，来选择和优化降压治疗方案。
随着对心血管事件链的关注，高血压治疗的理念也发生着改变，从最初的单纯降压，转变为现在对综合危险因素的控制，降压的目的不单是为了降低数值，更是为了最大程度降低心血管事件和全因死亡风险。高血压本身会造成心血管损害，当合并有其它危险因素时，更易引起或加重心血管损害，应在降低血压的同时，干预心血管危险因素，实现对患者的综合管理。

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对于所有高血压患者而言，血压应至少降至140/90mmHg以下，如果患者能耐受，还应降至更低；对于合并糖尿病、慢性肾脏疾病的高血压患者，目标血压应降至130/80mmHg以下。收缩压每升高10mmHg ，心血管事件发生率增高17％，血压控制不理想将成为心血管事件链始动环节的第一推手 [4]。血压升高还是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素，也是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素。
对高血压患者进行早期干预的重要性
我国人群的血压管理水平不容乐观，根据《中国心血管病报告2018》显示[5] ，我国18岁以上的成人高血压患病粗率为27.9% ，总患病人数已高达2.45亿，然而我国高血压的控制率却非常低，仅有16.8% 。加之基层医疗卫生机构降压药物可及性差，不同地域和城乡之间高血压管理的非同质性差异显著，这些因素使我国高血压患者的管理形势显得十分严峻。想要提高控制率，阻断心血管事件链的发展，就必须对高血压患者进行早期干预，从起始阶段开始及早控制血压，从源头阻断心血管事件链的进展，从而达到最大程度降低心血管疾病发生率和死亡率的目标，尤其对于高血压合并左心室肥厚（LVH）患者，实现优化血压管理是预防心血管事件、改善预后的前提。分页标题
《2017 ACC/AHA成人高血压预防、检测、评估和管理指南》将高血压定义为≥130/80mmHg ，取代了以前140/90mmHg的高血压标准，基于这一新定义，美国将增加约14%（46% vs 32%）的高血压诊断人数，但这部分人群多被建议改善生活方式，需要药物治疗的人数仅有小幅增加[6] 。高血压新定义的设定，体现了对“早期干预”的重视，对于真实世界的血压管理意义深远。虽然这个诊断标准是否符合中国的国情有待商榷，但从人群防治的角度来说，血压超过130/80mmHg群体的心血管风险已较正常血压者明显升高，将高血压诊断的阵线前移，可以让更多人的血压得到管理，从而更早保护靶器官，预防更多的心脑血管并发症，降低经济卫生的长远负担。
为实现患者血压早期控制、远期获益的目标，需要具备两个前提。第一个是必须要实现24小时平稳降压，第二个是有效干预RAAS激活，这两个前提的关键步骤是降压药物的合理选择。在《中国高血压防治指南2018年修订版》推荐的5大类降压药物中， RAAS抑制剂仍然是控制血压并预防心、肾等靶器官损伤的基石。目前在临床上主要使用的RAAS抑制剂包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），两者都能有效干预RAAS激活，延缓心力衰竭的进程，减少因心力衰竭住院的风险和花费，逆转LVH效果更优，成为高血压合并LVH患者的首选降压药物[7] 。
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此外， SPRINT研究结果亦提示及早将血压控制到较低水平，能显著延缓高血压到心力衰竭的进程，减少心血管死亡[8] 。将SBP从140mmHg降低至120mmHg以下，主要心血管转归终点（心肌梗死、急性冠脉综合征、脑卒中、心力衰竭及心血管死亡）发生率显著降低25% ，除了急性冠脉综合征不变外，主要心血管转归终点各个单一组分终点事件如心肌梗死、脑卒中均呈降低趋势，而心力衰竭发生率显著降低38%（p=0.002），心血管死亡显著降低43%（p=0.005) 。

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中国是高血压大国，心血管疾病患病人群已达2.9亿，这已经成为公共卫生健康管理的重大难题。面临这样一个重要难题，如何早期干预高血压并达到有效管理，从而降低远期心脑血管疾病负担是需要思考的。结合我国的国情，推动对高血压患者进行早期干预、综合管理的理念发展，有助于心血管事件拐点的早日到来！
1. Messerli FH, et al. Lancet. 2007,370: 591-603.
2. Dzau V, et al. Am Heart J. 1991, 121: 1244-1263.
3. 中国高血压防治指南2018修订版.
4. 严晓伟. 高血压诊断和治疗的新观点[J]. 中国处方药, 2006 (07): 6-9.
5. 中国心血管病报告2018.
6. Whelton PK, et al. Hypertension. 2017 Nov 13.
7. Klingbeil. Am J Med. 2003, 115(1): 41-6.
8. Wright JT Jr, et al. N Engl J Med. 2015, 373(22): 2103-2116.
仅供医疗卫生专业人士阅读
CN/EDA/2004/0037