『血液科黄睿医生』急性髓系白血病患者需要知道的十件事

急性髓系白血病是最常见的白血病类型，虽然是恶性疾病，但是属于可治愈疾病。一部分患者通过规范的治疗，有希望得到治愈，并且回归社会。已经有众多的急性髓系白血病患者，通过珠江医院血液科规范的治疗，得到治愈。但是也要注意到，并不是所有的患者都可以达到治愈的目标。充分了解这个疾病、积极配合治疗，是获得治愈的前提条件。以下是急性髓系白血病患者需要知道的十件事。
一、知道自己的疾病危险度分层。
急性髓系白血病患者在初次诊断的时候，必须做完整的MICM分型。骨髓涂片诊断只是第一步，还需要做流式细胞学、融合基因、基因突变、染色体综合检查。根据这些检查结果，患者可以初步知道自己的危险度分层：低危、中危和高危。这个只是第一次的危险度分层，根据化疗反应，还会做危险度的调整，比如，一个低危的患者，如果治疗反应不理想，就会调整为高危。危险度的判断对于后续是采用自体移植，还是异体移植是非常重要的。
二、如何根据危险度决定是否需要移植？
我们本次讨论的是年龄小于60岁的患者，老年患者的治疗，我们会另列专题讨论。后面涉及到的治疗，都适用于年龄小于60岁，体能好的患者。
低危患者一般不需要做异基因造血干细胞移植，但是，如果治疗反应不好，残留迟迟不达标的患者，危险度分层会调整为高危，这部分患者同样需要做异体移植。
中危患者可以选择化疗、自体移植、异体移植，但是大数据分析显示异体移植长期生存最好。
高危患者必须要做异体移植，不可以选择只做化疗，或自体移植。
三、确诊以后首次化疗采取什么方案？
不管后续是需要做自体移植，还是异体移植，第一步都需要接受化疗。伊达比星（去甲氧柔红霉素）联合阿糖胞苷的联合化疗是标准治疗。第一次化疗的目标是要达到完全缓解，完全缓解指的是骨髓原始细胞小于5% ，外周血看不到原始细胞，而且外周血计数恢复正常。通常初发的急性髓系白血病两个疗程获得完全缓解的概率是80% 。
四、化疗有哪些并发症？
髓系白血病的化疗，最主要的并发症是骨髓抑制期发生的感染、贫血和出血。骨髓抑制期出现在化疗结束以后，通常持续2-3周左右，也有的患者，长达4-5周。
髓系白血病的化疗，一定有一段粒细胞缺乏期，也就是中性粒细胞小于0.5*10^9/L 。这段时期非常容易合并感染。患者要做好勤漱口，有痔疮、肛裂的患者，要保持大便通畅，必要时可在便后用高锰酸钾坐浴。通常我们会提前预防性给予抗细菌、抗真菌的治疗。即便如此，大多数患者仍然会出现发热。如果患者在粒细胞缺乏期发热，应该抽血培养，以及做相应的微生物检查，比如痰培养、大便培养，并且将抗生素升级为广谱、强效抗生素，待度过粒细胞缺乏期、症状控制后，抗生素才可以停用。
首次化疗的并发症较多，死亡率在5%左右，必须高度重视，做好防治工作，巩固阶段并发症较少，但也不能掉以轻心。白血病的化疗由于并发症较多，需要在经验丰富的单位进行。经过规范的并发症防治，绝大多数患者可以安全度过骨髓抑制期。
五、如何评估疗效？
移植前，我们会在每次化疗后评估化疗的疗效。除了骨穿涂片，我们还会做流式检测微小残留病变（MRD），如果有融合基因AML-ETO、CBFβ-MYH11等融合基因阳性，可以采用PCR的方法做定量，敏感性更好。此外，二次测序、数字PCR可以提供更深度的残留病变监测，也可以选择。
六、达到完全缓解后还需要治疗吗？
达到完全缓解以后，切不可停止治疗，否则一定会复发。获得缓解以后，一定要继续做巩固治疗，达到深度缓解。除了M3的患者，大多数的患者都需要做自体或异体移植，是否要做移植，以及做什么移植，通常在第1疗程后就要决定。计划做自体移植的患者，后续要根据治疗反应，调整治疗策略。实际上，大多数患者是需要做异体移植的。需要做异体移植的患者，应尽早进行供者的寻找、体检，并且尽早安排移植排仓。现在能做异体移植的大医院移植仓比较紧张，珠江医院是广东省第二大造血干细胞移植单位，有20张移植床位，每年可完成一百五十余例移植。虽然如此，也需要尽早预约。分页标题
七、什么时候做自体移植？
危险度为低危的患者，可采取化疗或自体移植，以我们科室的临床经验来说，推荐自体移植。我们通常在患者MRD转阴以后，进行自体干细胞动员，再进行自体移植。
八、什么时候做异体移植？
通常患者获得完全缓解后，会巩固1-2疗程，如果能获得MRD阴性缓解，可进行异体移植。对于高危患者，如果1-2疗程不能获得MRD阴性缓解，也要考虑及时移植，否则容易复发。高危患者或MRD阳性的患者做移植的时候，优先选择HLA半相合供者移植。
九、移植的疗效如何？
造血干细胞移植治疗急性髓系白血病疗效较好，根据我们科室的数据，在第一次缓解的时候，做异体移植， 3年无病生存，总体为70-80% ，而急性髓系白血病，移植后如果3年不复发，后续很少会复发。
十、复发了怎么办？
【『血液科黄睿医生』急性髓系白血病患者需要知道的十件事】没有做移植的患者，复发了以后，一般选择挽救化疗以获得缓解。获得血液学缓解后，就应该尽早行异基因造血干细胞移植，而不需要等到MRD阴性再移植。不要等到多次复发再做移植，多次复发的患者，即便移植前能获得缓解，长期生存仍然不理想。预计化疗无效的患者，要么采用新药联合获得缓解，要么直接进行挽救性移植，即没有缓解状态下移植，虽然移植后复发概率很大，但是也有一定长期存活的希望。
如果是移植后复发，治疗比较棘手，一部分患者可在重新获得缓解以后，做二次移植。

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