『心血管』三分之二急性冠脉与脂质斑块破裂有关，JACC：介入治疗富含脂质斑块病变不影响介入治疗短期或2年预后 |冠心病|技术|高

作者：谢坤李勇复旦大学附属华山医院
近期， JACC发表了ACC前主席的一项前瞻注册研究有两个重要发现，一是脂质斑块与远期事件不相关。二是介入治疗富含脂质斑块病变是安全的，不影响介入治疗短期或2年预后。《医师报》邀请李勇教授进行解读。

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李勇教授

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谢坤医师
这是一个非优效性结论
近25年來，富含脂质斑块（LRP）较多出现斑块内出血、侵蚀或/和破溃，一直被认为与冠状动脉血管事件相关，被广泛认为是易损斑块，需要积极介入（支架）处理。为了更加准确和敏感地识别易损斑块，一系列先进技术如血管内热成像，血管腔内超声检测（IVUS），光相干断层成像（OCT）、血管镜、血管内磁共振（IVMR）、近红外光谱测量（NIRS）、血管腔内弹性成像-掌纹图（IVEGPG）、多源计算机断层扫描（MDCT）和正电子发射断层扫描（PET）等各种影像技术手段等进入临床应用，但因临床评价研究的方法存在各种不足，它们的临床价值如何却尚未得到确认。
2020年3月最后一期JACC杂志发表了COLOR研究(1)的结果。 COLOR研究是一项针对冠脉脂质斑块植入支架治疗的前瞻性观察性研究，研究共纳入1999例行冠脉造影的冠心病患者，其中1621例接受了冠脉介入治疗， 1189例通过近红外光谱（NIRS）测定了脂质核心负荷指数（LCBI），主要终点事件定义为心源性死亡、心梗、支架内血栓、计划外血运重建、心绞痛再入院。其中NIRS相关并发症9例（0.45%），随访2年，发现4mm范围内最大LCBI与主要终点事件并无关联。
总体来讲，这是一个非优效性结论。其实对于这项研究我们还会产生这样的困惑：到底是脂质斑块本身不具有危险性，还是NIRS对脂质斑块的敏感性特异性不高，或是以支架植入的方式来干预脂质斑块效果不佳？可见该研究的结论略显模糊，究其原因，主要还是因为COLOR研究并不是随机双盲对照研究。
脂质斑块的意义
早在90年代， “脂质斑块”的概念就被提出， “脂质斑块”主要指富含脂质的斑块（LRP），因为人们发现急性冠脉综合征有三分之二是与脂质斑块的破裂有关，所以如何识别脂质斑块一度成为心血管介入领域的热点。很多研究也都在试图探索积极干预脂质斑块能否改善心血管终点事件。
脂质斑块的评估方法
近10年来，对于如何识别脂质斑块、判断其易损性有诸多方法学研究，包括热成像，IVUS、OCT、IVMR ，NIRS ， IVEGPG ， MDCT ，及PET 。先后有过很多临床试验，一些前瞻性观察性研究确认了脂质斑块和心血管事件的关系，但其中仍缺乏随机对照研究。
2011年NEJM发表PROSPECT研究(2)报道了在697例急性冠脉综合征的患者中，分别行三支血管造影和IVUS ，发现复发心血管事件不仅和罪犯血管相关，也和非罪犯血管相关，而非罪犯血管的斑块特点往往是脂质负荷大，纤维帽薄。
2017年JACC发表研究(3)显示在1474例行冠脉介入治疗的患者中，用OCT评估靶血管斑块，发现33.6%存在脂质斑块，且非罪犯血管相关MACE事件的发生和LRP密切相关。
脂质斑块的介入治疗
【『心血管』三分之二急性冠脉与脂质斑块破裂有关，JACC：介入治疗富含脂质斑块病变不影响介入治疗短期或2年预后】然而，识别出易损的脂质斑块，介入治疗是否有效？植入支架能否改善脂质斑块相关冠脉事件的发生？COLOR研究是迄今为止能回答这个问题的最大规模的观察性研究，但是如我们所见其结果却是非优效性的，还合并有0.45%的并发症，罪犯血管相关心血管事件发生率8.3% 。分页标题
可见，目前并没有证据支持以支架植入来减小脂质斑块破裂导致心血管事件发生的风险，支架植入治疗脂质斑块可谓仍停留在“治标”的层面。进而，如果介入干预脂质斑块并不能改善心血管终点事件，那么一系列用于评估脂质斑块的方法学研究也顿时黯然失色。
脂质斑块的根本治疗方法
Nissen教授就COLOR研究发表的评述(4)认为，之所以支架植入不能减少脂质斑块导致的心血管事件是因为我们把问题简单化了，首先冠心病并不是某一个斑块的问题，而是全身系统性的问题；其次斑块的特征并不是固定不变的，而是动态发展的。
心血管事件的发生和血小板活化、炎症反应、脂质沉积等多个环节息息相关，因此针对脂质斑块的根本治疗方法也应是系统性的，包括抗血小板、调脂、抗炎。这才是针对脂质斑块“治本”的方法。
小结
COLOR研究结果显示， NIRS技术在临床应用中具备相当的安全性。但是，对斑块性质的评估以及对临床介入/支架处理病灶斑块必要性的判断，依然尚无可靠的临床意义。
实际上，包括COLOR研究在内的一系列研究的结果提示，完全聚焦于斑块的介入/支架处理（治标），可能并不能实实在在降低冠状动脉LRP相关心血管不良事件风险，至少目前还缺乏高质量的随机双盲对照研究来为此提供依据。临床上对脂质斑块的治疗仍需以整体的、长期的、综合的管理方案（治本）为宗旨，强化降脂和严格管理胆固醇、抗血小板和抗栓治疗、以及抗炎治疗才是防治冠状动脉事件的安全和有效的临床策略。
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