养生正道10年哮喘病机复杂，通腑法解患者之苦

导读：
案例的患者有家族哮喘病史，近10年易反复发作。患者患病已久，素易感冒，机体阳气不足、肺气虚弱，脾肾也不足。辨病发现寒热错杂、表里虚实均有，病机错综复杂。而李老师辨证条理清晰，思路明确，用通腑法治疗，解了患者的恐惧与病痛之苦。
哮喘
【案例】
田某，男， 51岁，因“反复喘促10年”于2018年5月15日就诊。
患者有家族哮喘病史，近10年易反复发作，曾中药治疗过一段时间，但疗效欠佳，喘促仍反复发作，平素只能通过西药经口吸入以缓解症状，患者常自觉疲倦。 2017年10月，独自一人在家时出现急性哮喘发作，使用西药经口吸入后喘促症状无缓解，昏迷近半小时，送医院在ICU经气管插管等抢救治疗后好转出院。从此以后，患者恐惧独处，长期使用“沙美特罗氟替卡松”吸入缓解症状，遇冷空气易诱发，故寻求中医药治疗。

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症见：患者神清，精神疲倦，恐惧感，喘促反复发作，自觉呼吸不畅，活动后明显，平时不能独自驾车外出，喉中痰多，色黄，难咳出，平素易感冒，汗出较多，背部恶寒甚，嗳气，无反酸，腹胀，大便偏烂，小便黄，舌淡暗边有齿痕，苔白黄厚腻，脉沉细滑。
辨证论治
【养生正道10年哮喘病机复杂，通腑法解患者之苦】【学生问】该患者病情复杂，应如何辨证？
【教授答】患者汗出较多，背部恶寒，平素易感冒，说明机体阳气不足、肺气虚弱，脾肾也不足。呼吸不畅乃肺气不利所致。湿邪困遏，脾胃无以运化水谷精微，故疲倦。脾阳不足，生湿、生痰，因此患者寒湿很重，故常感腹部胀满不适、痰多；湿易化热，故见舌苔黄厚腻，小便黄。这个患者寒热错杂、表里虚实均有，病机是错综复杂的。考虑到患者有表证又有里证，有虚证又有实证，有寒也有热，里面有一把火，外面又有表阳虚，所以既要固护肺卫，同时也要通里。故用仲景的附子泻心汤来温补阳气，同时清泻肠腑、肺胃之热，阳气得以固护，则汗自止、寒气散；桂枝汤辛甘化阳，调理脾胃、调和营卫；同时合用茯苓四逆汤以温肾阳、培土补虚。因痰湿热邪郁积在体内，气机不畅，故要先通腑气，才能使患者呼吸恢复顺畅。患者大便虽通，但是没有把体内痰湿热邪排出，故还是要同时使用小承气汤缓泻肠腑湿热，使湿热从肠腑而走。
处方：熟附片10g（先煎），生大黄10g ，黄连10g ，黄芩10g ，干姜10g ，茯苓30g ，红参10g ，枳实15g ，厚朴30g ，桂枝10g ，赤芍15g ，生姜10g ，大枣10g ，苍术15g ，薏苡仁30g ，莱菔子30g 。 5剂，水煎服。

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图：薏苡仁
2018年5月28日二诊
诉服上方后喘促明显缓解，自觉呼吸较前顺畅，痰容易咳出，痰色白，口干，汗多，背部仍怕冷，大便稀烂， 2～3次/日，稍感腹痛，泄后痛减，舌紫暗，边有齿痕，中部仍有黄苔，苔偏燥，小便黄。处以桂枝加附子汤、附子泻心汤去大黄、茯苓四逆汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。
处方：桂枝10g ，赤芍20g ，生姜15g ，大枣10g ，熟附片10g（先煎），茯苓20g ，干姜10g ，红参10g ，黄芩10g ，黄连10g ，厚朴30g ，法半夏15g ，虎杖30g ，莱菔子30g ，麦冬30g 。 5剂，水煎服。
后记：服用二诊方药8剂后，患者电话告知自觉呼吸顺畅，无咳嗽咳痰，背部基本无恶寒感，汗出较前明显减轻，无腹胀，二便正常。患者电话告知2018年7月2～8日曾驾车8天行走了8000公里，哮喘均未发作，心中恐惧感明显缓解。分页标题
思辨解惑
【学生问】患者二诊中诉喘促明显缓解，而方中并无专门治肺，其中有何玄机？
【教授答】《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。五脏之咳延久，乃移于六腑。 ”咳不离乎肺，然不止于肺。这里的咳非单纯的咳嗽病，而是指广义的肺系疾病。中医治疗哮喘的辨证思路非常广泛，并不仅局限在肺脏，并非只有单纯的止咳化痰与平喘而已。从疾病传变角度来讲，人是一个有机整体，五脏六腑之间是相互关联，互相影响的。喘虽为肺之主要病症，但从整体角度来看，肺与五脏六腑关系密切。肺朝百脉，故其为脏之长，为心之盖，其他脏腑发生病变，均会波及肺，导致肺气上逆而咳。患者曾予中药调理，查看之前的处方，发现大多以止咳化痰、平喘为治法，但疗效欠佳，这就需要我们转换思路去考虑该如何辨证用药。
患者病在肺，这是肯定的，同时也与肠腑关系密切。虽然五脏六腑皆令人咳，但我们最先考虑到的应该是大肠。因肺与大肠相表里，大肠传导功能正常，腑气畅通，有助于发挥肺的肃降功能。反之，若大便不畅，腑气不通，则可影响肺的肃降，产生胸闷、咳喘等症。肺为华盖，清虚而处高位，治疗肺系疾病多宜清宣，很多人却忽视了通腑气的重要性。《素问》曰：“腑以降为顺，以通为用。 ”肠道腑气不通，肺气出入通道受阻，上宣肺气就犹如用吸管从密闭容器中抽吸气体，很难简简单单就排出气体。因此要通过泻下大便，使腑气通畅，为肺气开辟出自由升降运动的通道，肺气宣通，因势利导，则气逆诸症皆可除。

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【学生问】患者大便偏烂，为何还要用通腑法？
【教授答】现代人营养过剩，如果燥热之体的患者，则容易大便干结，一般来说，大便燥结才会用到通腑的方法，比如《伤寒论》里的承气汤。其实，大家不要以为只有大便干结才能用通腑法，如果是脾阳脾气不足的患者则容易湿浊蕴结、郁而化热，形成湿热，同样也要用通腑法。尤其是像温病里的湿温病，都可以使用通腑法，这就是温病学对《伤寒论》通法的拓展。此患者本体是脾肾阳气不足的，大便虽通，但是力度不够，没能完全把体内的痰湿热邪排出，因此还是要使用通腑法泻下痰湿热邪。小承气汤既有固护正气的药物配合使用，又可以起到缓泻的作用，同时附子泻心汤里也有大黄、黄芩、黄连，可三焦同泻，使湿热从肠腑而走，腑气通畅，肺气升降功能正常，则患者的呼吸可畅。