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在缺血事件和出血风险之间博弈，心内科医生该如何抉择？
冠心病作为全球各地区主要疾病负担，一直以来也是卫生防控部门的心头痛！经皮冠状动脉介入支架置入术（PCI）很大程度改善了急性冠脉综合征（ACS）患者的预后，延长其生存时间同时也提升了患者的生活质量。
目前， PCI术后联合双抗血小板治疗（阿司匹林和P2Y12受体抑制剂）是心内科临床治疗冠心病的首选，但国际上却一直对双联抗血小板治疗存在争议，尤其是对于合并有血小板减少症的冠心病患者，如何进行临床决策成为了临床医生最困惑的问题之一。
冠心病的患者常规进行抗凝、抗血小板治疗已为常态，但如何对患者在治疗过程根据其出血和缺血风险，在临床诊疗中进一步权衡治疗方案最优选一直都是困扰临床医生的难题。
在OCC2020第十四届东方心脏病学会议上，来自北京的高霏博士根据近期研究，向广大临床医生临床诊疗中如何应对ACS以及稳定性冠心病（CAD）患者合并血小板减少症患者的出血及缺血风险，如何在冠心病的诊疗过程优化治疗，降低这类患者的出血风险。
合并血小板减少症患者的分层管理策略
临床医生面对存在出血风险的ACS患者该如何权衡利弊，是继续治疗还是中断药物？
对此高霏博士提到：在ACS诊治过程中，临床医生应结合患者的具体的血小板计数情况进行综合评估，针对不同的血小板计数分层进而做出不同的临床应对决策。具体临床处理方案应根据患者的血小板减少程度做出相应调整。具体为：
表1 血小板计数分层及对应考虑的病因及临床处理办法

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*PLT：血小板；HIT：肝素诱发的血小板减少症；TTP：血栓性血小板减少性紫癜。
ACS合并血小板减少症患者的管理
临床上，对于ACS患者在进行PCI术前即存在基线血小板减少的处理时，医生应对不同程度血小板减少的患者进行分层处理（图1）。
对于轻度血小板减少症的患者（PLT：50*109/L~100*109/L）应根据患者病史排查引起血小板减少的原发病，继而进行病因及对症治疗，纠正相关危险因素。
对于中度血小板减少症患者（PLT＜50*109/L）在其没有活动性出血情况下，仍可继续进行PCI治疗：术后应根据患者具体病变复杂程度，权衡其出血和缺血事件风险，酌情减少双抗使用事件；
对于这类患者继续使用保守药物治疗方案时：可以采用单抗治疗，同时联合质子泵抑制剂（PPI）预防消化道出血可能。对于中、重度血小板减少症患者（PLT＜50*109/L）或同时合并活动性出血：临床医生应严格避免进行PCI治疗，可考虑停用所有抗血小板药物治疗。

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图1针对ACS合并血小板减少的临床处理办法
CAD合并血小板减少症患者的管理
当CAD患者同时存在血小板减低，临床医生应在寻找原发病、纠正病因的同时，根据患者的血小板分层情况做出决策（图2）。
针对血小板计数＞50*109/L ，同时未出现明显活动性出血的患者，医生应优先考虑优化其冠心病药物治疗，如果后续仍发现存在心肌缺血证据，则考虑予以施行PCI术进行治疗，术后应酌情减少患者的双抗治疗使用时间。
而对于血小板计数＜50*109/L或存在活动性出血的患者，则不建议予以进行PCI治疗。

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图2CAD合并血小板减少症患者的临床决策选择
拟行PCI治疗的血小板减少症患者降低出血风险的治疗策略
对于明确需要进行PCI治疗的患者，如何调整围手术期及术后治疗策略来减少患者出血事件、降低患者的出血风险？分页标题
首先，应避免使用增加出血风险的合并用药，同时联用PPI来预防出血，围手术期可考虑予以PPI静脉给药来获得更好的效果。
另外，在患者PCI术后应予以低剂量抗血小板治疗，视患者具体情况做相应的药物调整。除此之外， PCI术中优化动脉入路选择、支架选择也可降低出血风险（表2）。
表2 拟行PCI术患者的临床处理策略

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病例分享
74岁，老年女性，活动后胸痛2月。
高血压病史18年，高脂血症，无糖尿病史，当地医院的心电图示前壁导联ST段压低， aVR导联ST段抬高。
实验室检查：血红蛋白102g/L ，白细胞 4.8*1012/L ，血小板计数 90*10^9/L；肌钙蛋白I（cTnI）2.9 ng/l（+），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.4mmol/L ，总胆固醇（TC）3.6 mmol/L ，肌酐 98μmol/L 。
心脏彩超：EF 60% ，轻度三尖瓣返流。
一般情况：极度消瘦（37 Kg），身体质量指数（BMI）16.8kg/m2 。
入院时：肌酐清除率：26ml/min, eGFR 50ml/min/1.73m2
CRUSADE出血评分 51；院内出血事件风险 12.8%（高危）。

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治疗策略：
予对患者实施冠脉造影（CAG）+ PCI ，术后双抗、降脂、改善心室重构治疗，围手术期使用PPI预防消化道出血。
●减少出血风险：
1. 由于桡动脉过于纤细，鞘管无法通过，遂选取了右肱动脉入路；造影可见：左主干远端闭塞，右冠较粗大，有右向左的侧枝循环形成。予以球囊扩张，并于左主干植入2.75 mm支架；
2.比伐卢定抗凝减少出血风险；
3.术后复查PLT无明显变化，未见明显出血风险：
阿司匹林 75mg Qd（连用3月）+氯吡格雷 75mg Qd；
β受体阻滞剂；
瑞舒伐他汀10 mg Qn；
围手术期予以PPI 。
术后随访3年，患者无明显临床症状。
小结
ACS合并PLT减少的患者出血事件风险显著升高，预后差。
PLT＞50*10^9/L且无活动性出血，可考虑行PCI治疗
拟行PCI患者首选桡动脉入路，避免合用增加出血风险的药物，可考虑选用比伐卢定来替代普通肝素以降低出血风险。
PCI术后根据患者出血及缺血风险的评估采用短期双抗血小板（DAPT）的治疗策略。
参考文献：Canadian Journal of Cardiology 31(2015)809-811
Eur Heart J. 2017 Dec.14;38(47):3488-3492
本文首发：医学界心血管频道
讲课老师：高霏博士
本文作者：医学界OCC报道组——Amelia
责任编辑：董小雯
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