医学界|临床应用基础胰岛素有什么技巧？专家建议搞懂“33问”

【医学界|临床应用基础胰岛素有什么技巧？专家建议搞懂“33问”】
基础胰岛素是2型糖尿病（T2DM）治疗的一个重要手段，为了帮助临床一线更好地使用基础胰岛素、解决临床问题，内分泌相关专家小组拟定了2017年《成人2型糖尿病基础胰岛素临床应用中国专家指导建议》。
1、随着循证证据的不断更新及新一代胰岛素产品的上市，今年5月中华医学会糖尿病学分会神经病变学组制定了新的”指针”《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》（以下简称“基础胰岛素临床应用三十三问”）。
2、发表在《中华糖尿病杂志》，旨在与时俱进更新基础胰岛素的临床规范化使用、提高中国糖尿病治疗的整体血糖达标率和减少低血糖发生的风险、对改善患者预后起到指导作用。

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图1《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》
新版的“基础胰岛素临床应用三十三问”在介绍基础胰岛素种类及特点的基础上，对多种常用口服降糖药联合基础胰岛素、注射制剂联合基础胰岛素以及基础胰岛素联合餐时胰岛素的启用时机、起始和剂量调整方案、疗效、低血糖发生风险、心血管安全性以及癌症风险等均做了详细描述，内容还涵盖了基础‐餐时方案的具体应用及监测，全方位解决临床需求。
那较2017年版， 2020这版有哪些“更新的亮点”呢？
更新“形式”
“基础胰岛素临床应用三十三问”从临床应用常见的问题出发，采用问答的形式对基础胰岛素进行解读，便于理解和使用。
更新“成员”
除了旧版中提及的中效胰岛素（NPH）、甘精胰岛素和地特胰岛素，此次新增了在我国新近上市的新一代基础胰岛素类似物德谷胰岛素的作用机制、特点、疗效以及安全性等内容(图2左) ，该胰岛素半衰期显著延长，作用持续时间＞42 h ，每日一次注射，经过几个半衰期后呈现平稳无峰的作用曲线。更新的指导建议中指出，德谷胰岛素具有独特的作用机制、作用时间延长、疗效好、血糖变异性低、低血糖风险低、心血管安全性好、给药灵活且不影响血糖控制。
此外，较旧版指导建议，新版对不同基础胰岛素之间的疗效与低血糖风险进行了更详细的阐述与比较(图2右) 。
从基础人胰岛素NPH到基础胰岛素类似物甘精、地特、德谷胰岛素，在treat to target的临床案例中降糖疗效相近。在部分随机对照研究中，德谷胰岛素与甘精胰岛素降糖疗效相当或更优。真实世界ORBIT研究表明，甘精胰岛素与地特胰岛素改善糖化血红蛋白（HbA1c）和空腹血糖（FPG）水平相似，显著优于NPH 。而EU-TREAT研究结果则显示，无论之前使用何种胰岛素，转换为德谷胰岛素治疗12个月时， T2DM患者的HbA1c较基线显著降低0.5% ， FPG较基线显著降低1.5mmol/L（P值均＜0.05）。
低血糖风险方面，与NPH相比，一项长达5年的研究结果显示，甘精胰岛素可持续降低低血糖风险。比较甘精胰岛素和德谷胰岛素的真实世界研究则显示，使用德谷胰岛素，总体低血糖和夜间低血糖风险也较甘精胰岛素显著降低；另外德谷胰岛素治疗期间血糖变异性更低，仅为甘精胰岛素的1/4 ，可以全天24 h平稳降糖。

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图2指导建议对的德谷胰岛素阐述以及不同胰岛素疗效的比较
更新“联合方案”
在介绍基础胰岛素种类及特点的基础上，指导建议还增加了基础胰岛素联合胰高糖素样肽‐1受体激动剂(GLP‐1RA)联用疗效和注意事项，即， GLP‐1 RA提高体内GLP‐1水平，增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。联合基础胰岛素可进一步改善血糖，协同降糖，体重增加少。需要注意的是低血糖风险和GLP‐1 RA的消化道不良反应等，部分药物可能引发女性骨折。分页标题
小结：
此次指导建议中采用的证据大多来自于随机对照研究、荟萃分析以及一部分真实世界研究数据。循证医学证据为临床实践提供了重要的参考信息，在很大程度上补充了既往临床经验中的一些应用盲点和模棱两可的问题，有助于推动临床基础胰岛素应用的规范化和个体化，提高我国糖尿病的控制水平并推动今后与基础胰岛素相关的研究，最终使患者获益。
（注，本次《指导建议》由中华医学会糖尿病学分会主任委员朱大龙教授、副主任委员李小英教授牵头，中华医学会糖尿病学分会神经病变学组制定。）
参考文献：
1.纪立农,陆菊明,朱大龙,等.中华糖尿病杂志.2017,25(1):2-7.
2.中华医学会糖尿病学分会神经病变学组.中华糖尿病杂志.2020,12(5):289-295.
3.Siegmund T,et al.Diabetes Obes Metab.2018 Mar;20(3):689-697.

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