手术两百年|围麻醉期突发急性心力衰竭典型案例分享 |体检|药品|高血

围麻醉期突发急性心力衰竭是围麻醉期死亡率高的一种突发事件，因此如何预防此类事件的发生极大地考验着麻醉医生和手术团队。
【手术两百年|围麻醉期突发急性心力衰竭典型案例分享】

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为了提升大家的临床应对能力，本期，我们分享一例典型病例给大家：
患者，男性， 63岁，拟在腰麻下经尿道前列腺电切术（TURP）。既往有糖尿病、高血压、高脂血症及慢性心力衰竭，口服呋塞米、美托洛尔、依那普利及地高辛进行控制。

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简单的描述中，透露中该患者并存疾病的复杂：糖尿病、高血压及高脂血症，无疑是心血管疾病的基础；已确诊为心力衰竭，更是为本次围术期处理难度增加埋下伏笔。
术前，患者中度活动后即感呼吸困难，端坐呼吸（两枕头高），轻度踝部水肿。
在这里，建议大家在术前访视中，一定要观察患者的呼吸动作，以及询问睡觉姿势。

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体检：血压144/85mmHg ，心率64次/分，呼吸频率18次/分。无颈静脉怒张或奔马律，但双肺可闻及轻度湿罗音。
在本例中，颈静脉怒张提示右心衰；而双肺可闻及轻度湿罗音提示左心衰。
心电图提示，非特异性ST-T段改变。
最近的经胸彩超提示，心脏射血分数为30% ，轻度心室充盈受损。
需要提示的是，择期手术的射血分数要求为50%及以上。
请心内科医师会诊，建议增加利尿药用量，并将该患者列为围术期心血管事件中度风险可能。

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几天后，患者在腰麻下完成手术，术中输入了3L的乳酸钠-林格液。静脉给予20mg呋塞米后， 10L的甘氨酸溶液冲洗。
在术后苏醒室，患者自感呼吸困难，烦躁不安。
非常明显的，由肺的原因引起意识发生改变。
即使在持续吸氧的情况下（每分钟4L），其动脉血氧饱和度（SpO2）只达94% ，心率100次/分，血压170/100mmHg ，两肺野中部可闻及明显湿罗音。
到这里，强烈建议大家一定要用血气分析来支撑诊断。

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胸片提示，血管性及间质性肺水肿。
增加吸氧流量、舌下含服硝酸甘油、静脉追加20mg呋塞米后，患者尿量大量产生。
病情平稳后，入ICU进一步观察。
整个病程中，无显著心电图改变，急性心肌梗死血浆标记物检查亦呈阴性。 24小时后患者生命体征稳定，转出ICU 。

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此病例，有很多细节值得斟酌。总体建议是：
首先，麻醉前要求麻醉医生、手术医生甚至心内科医生对患者的身体状况有充分的风险预估，尽量找出已经出现的或可能出现心力衰竭的病因，并在麻醉前做出对症处理，适当地降低麻醉及手术风险。
在麻醉前与患者及家属进行详细的沟通，告知患者麻醉、手术和其他治疗的每一项风险。
其次，麻醉前做好充足的药物、器械及人员准备。包括利尿药、血管扩张药、抗凝血药、正性肌力药、抗心律失常药、β受体拮抗药、电击设备和充足的人员。
术前应停用利尿药，避免未知的血容量丢失。分页标题
再次，麻醉时，由于没有最佳的麻醉方案，根据手术需要尽量选用局部或区域阻滞，并且请高年资的麻醉医生指导麻醉操作及用药，尽量避免麻醉期间不良刺激和对麻醉药物掌握不好导致的循环剧烈波动。
麻醉期间应尽量减少抑制心肌，避免心动过速、舒张期低血压和收缩期高血压。
围麻醉期应监测中心静脉压、有创动脉压、尿量等，有条件的可监测肺动脉嵌顿压或经食管多普勒超声检查。

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最后，在手术结束时，若是全麻患者，要保证患者平稳苏醒，适量地镇痛，避免疼痛苏醒后疼痛刺激导致的循环和呼吸波动引发心力衰竭，必要时可在麻醉苏醒恢复室观察至患者完全苏醒。
送出手术室前及时通知重症监护中心或病房监护室做好接收患者的准备工作，同时麻醉医生和巡回护士陪同患者回到病房并床头交接班，并嘱咐患者家属术后注意事项。