心血管病李医生|突发黑朦-小心颈动脉狭窄

一、脑血管疾病严重威胁人们的健康
首先问你一个问题，你们知道导致我国居民死亡最多的三种疾病是什么吗？
第一位的是恶性性肿瘤，占26% ，也就是说4个死亡里面，就有一个是恶性肿瘤导致的。城市和农村人口第二位、第三位的死亡原因略有不同。城市人口第二位的死亡原因为心脏病，第三位的死亡原因是脑血管病。
心脏病和脑血管疾病的共同特点，绝大部分都是由于粥样硬化所导致的，因此有时候也把他们合并计算。如果合并起来，导致死亡的最多的就是心脑血管疾病，占42-45% ，也就是说， 5个人里面就有2个人是因为心脑血管疾病死亡的。

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图1 2015年中国居民主要疾病死亡率及死因构成
脑血管疾病的特点，三高，发病率高，死亡率高，致残率高。
根据2015中国心血管病报告，总体上看，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，还没达到最高点。这也跟我国的发展特点有关，随着这几十年经济发展，人民生活水平逐渐提高，生活方式也发生了很大的变化，以前过年才能吃到的鸡鸭鱼肉，这些在大部分家庭每天都可以吃到，再加上体力劳动减少，不注重健康管理，和人口老龄化，导致心脑血管疾病的发生率和死亡率逐年上升。
推算心血管病现患人数2.9亿， 4个人里面就有一个患有心脑血管疾病。其中脑卒中患者1300万。
图2说明了， 1993～2013年期间，我国脑血管病患病率整体呈上升趋势，尤其是农村地区。农村人口的脑血管疾病的患病率，从2‰升高到了12‰ ，上升了6倍。城市脑血管病患病率（12.1‰）有所下降，跟居民的健康意识、慢性病管理、生活习惯调整有关。

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图2 1993～2013年中国城乡脑血管病患病率变化趋势
脑血管疾病的死亡率仍呈升高趋势，这十几年来，心脑血管病的死亡率上升了将近40% 。
农村心脑血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。

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图3 1990～2015年中国城乡居民心脑血管病死亡率变化
依据第六次人口普查数据， 2015年死于脑血管病的城镇居民为85.36万人，农村居民103.49万人。
中国有1300万脑卒中患者，每年因为脑血管病死亡的患者每年将近200万，每年死亡率15% 。其中因“脑梗死”死亡的患者约有77万人，相当于每分钟1.5个人死于脑梗死。
【心血管病李医生|突发黑朦-小心颈动脉狭窄】我国每年新发卒中患者超过200万，有将近200万人死于脑卒中，由此导致的经济损失高达1000亿元人民币。
每年新发卒中患者中，约70%的脑血管病患者为缺血性脑卒中。
颈动脉是大脑供血的主要动脉，颈动脉狭窄甚至闭塞以后，会导致大脑组织缺血缺氧，甚至发生缺血坏死，导致晕厥、头晕、黑朦等症状。
颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因，约1/4的缺血性卒中由严重颈动脉狭窄引起。重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制， 2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者， 1 年内卒中复发率达59% 。
卒中已成为我国人口死亡和致残的一大原因，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。脑卒中患者幸存者中 75% 不同程度地丧失劳动能力， 40% 重残。其实因病致残对家庭造成的经济压力更大，不但工作、收入受影响，还要增加一大笔支出，用来进行后续的长期的护理、治疗和康复。
脑卒中已经成为我国重大的公共卫生问题。颈动脉狭窄由于是导致缺血性卒中的重要原因，已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。分页标题
颈动脉狭窄的病因
约90%的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致。最常见的狭窄部位是颈内动脉的起始部。
粥样硬化也是导致冠心病的原因，冠心病人群中， 28%的患者合并颈动脉狭窄。临床上经常碰到患者来做搭桥，发现颈动脉狭窄，于是先做颈动脉支架，再做冠脉搭桥，或者搭桥和颈动脉内膜切除同时做。

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二、治疗颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，预防缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。
1 ，药物及生活方式调整
保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，控制危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。
包括以下几个方面：
(1)降低体重。 (2)戒烟。 (3)戒酒。 (4)抗血小板治疗。 (5)改善脑缺血的症状。
(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。
2.外科手术治疗
标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy ， CE) 。
最早于1954 年开始实施，最初的一些尝试显示效果不佳，随着技术的不断改进，其并发症越来越少。
①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法，颈动脉狭窄度为70%～99%的行CE ，患者明显获益；
②狭窄度为0%～29%的患者3 年内发生卒中的可能性很小， CE 的危险性远远超过获益，不宜行CE；
③无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE
3.介入治疗
随着技术的进步，经验的积累，目前颈动脉支架植入术技术成功率大于98% ，并发症发生率为2%～6% ，死亡率＜1% ，说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。

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图4 ，颈动脉支架植入过程示意图。 A置入导丝， B、C置入支架， D球囊扩张，打开支架。
目前比较公认的颈动脉狭窄干预治疗临界值是：没有任何临床脑缺血症状的颈内动脉或颈总动脉直径狭窄率超过70％，或者直径狭窄率大于50％-70％之间，但是有比较明确的一过性脑缺血、黑朦或脑梗塞等其他脑缺血症状的也应该给与积极治疗。
三种治疗方法各有优缺点，具体选择哪一种治疗方法，应当根据具体情况，患者与医生共同商量后决定。
三、治疗效果关于颈动脉内膜切除和颈动脉支架的治疗效果，国际上做了很多研究。如crest研究发现， 4年内CAS组和CEA组主要终点事件发生率无显著统计学差别（(7.2％ vs. 6.8％,P=0.51) 。 10年的随访结果显示：CAS组和CEA组主要终点事件（11.8％ vs. 9.9％， P=0.51）。可见，不管是颈动脉内膜切除，还是颈动脉支架植入，对颈动脉狭窄的治疗效果均比较好，两者相比，并无明显统计学差异。
ACT-1研究评估了两种血运重建治疗在无症状性颈动脉狭窄患者中的疗效，随访结果显示， 5年无卒中生存率（93.1％ vs.94.7％, P=0.44）。
术后药物治疗
不管是采用颈动脉内膜切除还是颈动脉支架植入，后续均需要持续药物治疗、调整生活方式、控制危险因素治疗。这是保证治疗效果、保持血管通畅的根本。不要以为做完手术就治好了，然后该怎么着怎么着。
康复治疗
脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源
四，颈动脉狭窄的识别高危人群如果出现脑供血不足的症状，均应想到颈动脉狭窄，缺血性卒中的可能。分页标题
脑供血不足的症状：
颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话。

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高危人群
中老年人，尤其是高血脂、高血压、冠心病、糖尿病、血管炎病史的患者，男性更容易发生。
如何就诊
一旦出现上述脑部缺血性症状，应该引起高度重视，一般先去神经内科就诊，如果检查确诊为颈动脉狭窄，医生会根据狭窄程度，建议相应的治疗方案。
如果体检发现颈动脉狭窄，需要尽快去神经内科或者血管外科门诊，根据医生的体格检查及相关化验检查，来确定下一步治疗方案，早发现、早治疗，尽可能的减少脑缺血症状、减少卒中的发生。
需要做什么检查
超声：可以评估颈动脉狭窄的程度，斑块的形态学特征、斑块的性质、病变累及范围
增强ct：评估血管狭窄的程度、斑块的累及范围
颈动脉造影：这是诊断颈动脉狭窄的金标准。

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总结心脑血管病是导致居民死亡的第一位原因，也是致残的重要原因。出现脑缺血症状后要及时就医、正规治疗，减少心脑血管病带来的危害。
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