内分泌疾病|2 型糖尿病如何选口服药？实例分析告诉你 |糖尿病|

糖尿病的药物治疗主要分为 1 型糖尿病的药物治疗和 2 型糖尿病的药物治疗。对于 1 型糖尿病患者，胰岛素是其最主要的治疗药物；对于绝大多数的 2 型糖尿病患者来说，口服降糖药物是其主要的治疗药物。

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接下来通过两个病例对 2 型糖尿病的口服降糖药疗法做一个简要分析。
病例一
患者：男， 56 岁。主诉：尿液黏稠 3 个月，发现血糖升高 1 周。
现病史：3 个月前，发现尿液发黏伴多尿，体重轻度下降， 1 周前体检查空腹血糖 10.2 mmol/L ，肝肾功能正常， HBAlc 8.2% 。
既往史：高血压，血压控制尚可，无心脑血管疾病，无消化系统疾病，未退休，进餐不规律。
家族史：糖尿病家族史。
查体：BMI 26 kg/㎡。
血糖监测：空腹 10.5 mmol/L ，餐后 2 小时：13.2 ， 11.7 ， 11.8 。
分析：
患者为 56 岁男性，合并有高血压，合并疾病将影响到降糖药物的选择；经询问其未退休，进餐不规律，遂考虑其发生低血糖的风险；查有糖尿病家族史，很可能是 II 型糖尿病；BMI 提示其属于超重的一个状态；自我监测血糖提示空腹血糖和餐后血糖均偏高。
这个患者的血糖控制目标是多少？如何选择降糖药物？
首先，这一例患者的血糖特点是：空腹血糖和餐后血糖都高，其中餐后血糖比空腹血糖只升高 2~3 个点，餐后血糖偏高是因为空腹血糖偏高，属于「水涨船高」型，所以，治疗目标应该放在如何降低患者的空腹血糖上面。
如何降低空腹血糖？
这需要了解空腹血糖是由谁贡献的：空腹状态下，肝脏对 FPG 的贡献度约 80%—其中肝糖原分解约占 50% ，肝脏糖异生约占 30% ，肾脏糖异生占 20% 。
因此只需要找到可以降低肝糖原分解、抑制肝脏或肾脏糖异生的药物即可，其中：双胍类、磺脲类促泌剂（缓释或控释片）、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂和 SGLT-2 抑制剂就有以上一种或多种效用。
【内分泌疾病|2 型糖尿病如何选口服药？实例分析告诉你】然后，分析这个患者有没有使用以上药物的禁忌征：肝肾功能正常，无感染和手术史，无心脑血管疾病，无消化系统疾病，病程短，症状刚发现 3 个月，体型超重，进餐不规律，有低血糖风险。
综合评估后，患者并无药物使用方面的禁忌，只需选用不增加其体重和低血糖的风险的药物即可，首选口服二甲双胍 0.5 g tid 治疗。
ADA、AACE/ACE 和 CDS 指南均推荐：HbA1c 是评价长期血糖控制的金指标。其中 CDS 指南推荐的综合血糖控制目标：空腹 4.4~7.0 mmol/L ，非空腹 ≤ 10.0 mmol/L 。
1 个月后复诊查得：HBA1c：7.5% ，空腹：7~8 mmol/L ，餐后 2 小时：8~11 mmol/L 。单药治疗没有达标，这时应考虑两药联合治疗：患者体重超重，其余正常，首选二甲双胍联合 SGLT-2 抑制剂治疗。
结果：3 个月后复诊查得：НBA1c：6.3% ，空腹：6~7 mmol/L ，餐后 2 小时：7~10 mmol/L ，两药联合治疗达标。
病例二
患者：女， 66 岁。主诉：乏力伴多尿 3 个月。
现病史：3 个月前无明显诱因出现乏力，多尿（尿量 3.5L/d），不伴多饮和体重减轻，社区医院测指尖空腹血糖 9.5 mmol/L ，餐后 2 小时血糖 12.8 mmol/L 。
既往史：高血压病史 10 年，平素服氯沙坦 100 mg Qd ，血压控制可；高脂血症，平素服用阿托伐他汀 10 mg Qn 。
个人史：无吸烟、饮酒等嗜好。
家族史：父母均为糖尿病， 60 岁左右起病，一兄一姐糖尿病，中年起病
查体：BMI 18.6 kg/㎡，血压 121/67 mmHg 。
血糖监测：空腹 9.7 mmol/L ，餐后 2 小时：13.2 ， HbA1c 8.5% ，尿糖 2+ ，酮体（一），空腹 C 肽 2.1 ng/ml ，餐后 2 小时 C 肽 5.6 ng/ml ， GAD-Ab（-）。分页标题
肝功能：AST 20 U/L ， ALT 15 U/L；肾功能：eGFR 62.6 ml/min；血脂：TG 1.40 mmol/L ， TCHO 4.35 mmol/L ， LDL-C 2.56 mmol/L ， HDL-C 1.04 mmo/L；尿 MA/cr ：26.7 mg/g 。
分析：
患者为老年女性，糖尿病病程短；有糖尿病家族史，体型偏瘦，胰岛功能尚可， HbA1c 中度升高， FPG 和 2 h-PG 均升高，餐后血糖增幅 3.5 mmol/L ，无糖尿病酮症，肝、肾功能正常。
一般要求餐后血糖增幅不超过 2.2 mmol/L ，针对餐后高血糖口服降糖药有：胰岛素促泌剂、DPP-4 抑制剂和 α-糖苷酶抑制剂。用药方案如下：二甲双胍 500 mg Bid ，瑞格列奈 1 mg tid 。
结果：用药一个月后，测得空腹 6.1 mmol/L ，餐后 2 小时：9.6 mmol/L ，降糖效果明显但仍未达标；针对早餐餐后血糖升高明显，早餐前口服瑞格列奈由原来的 1 mg 改为 2 mg ，其余不变；用药两个月后，测得空腹 6.2 mmol/L ，三餐餐后 2 小时分别是：7.4、6.8、7.8 mmol/L 。用药期间未发生低血糖。
参考文献：
1. 《2020 ADA 指南：糖尿病医学诊疗标准》
2. CDS《中国 2 型糖尿病防治指南 (2017 年版)》
3. 社区医生 2 型糖尿病管理流程与分级诊疗规范（深圳专家共识）2018 版
4. 中国糖尿病药物注射技术指南 2011 版
5. 临床药物治疗学内分泌代谢疾病