医学界|主任！患者把枪头吞下去了……

林主任刚刚接管ICU不久，就碰上了令人头大的事儿。早上一交班，值班医师告诉他一件事儿：一个患者气管插管时把麻醉喷枪喷头咬下来吞下去了！大夜班刚刚从骨科转来了一个高位颈髓损伤四肢瘫的患者，同时伴有肺部感染、呼吸衰竭。高位颈髓损伤伴四肢瘫是ICU最害怕收的患者：花钱如流水，人财终两空。看影视大片时，那些特种兵、超级硬汉，把对手脖子一拧，咔嚓一下就解决战斗了。常常想，此处应该加上警示字幕：危险动作，切勿模仿！脖子是脑袋与躯干的连接部位，这地方满布了上传下达的各种“线路” 。颈髓是这各种线路中最重要，又最脆弱的一个。尽管有颈部肌肉和颈椎的保护，可依旧难以抵挡速度与力量的冲击。最要命的是颈髓一旦发生离断损伤，几乎不可恢复。大脑的各种指令达传不下来，身体的各种情况汇报不上去。轻则四肢瘫痪，重则呼吸瘫痪。人活一口气哪，这口气喘不动的时候，就只有烧钱靠呼吸机维持了。更要命的是呼吸肌瘫痪后，最简单的一个保命动作——咳嗽功能无法开启了。我们每天呼吸，空气中的灰尘、PM10、细菌什么的都吸到肺里去了，要是不能及时排出来，那可真就成了窝囊肺了！咳嗽，就是负责清理肺里垃圾的龙卷风。伴随着不时咳嗽，一口口粘痰吐出来，肺就像房间，只有定期打扫才能保持相对的清洁。高位颈髓损伤后，呼吸肌瘫痪，咳嗽这“龙卷风”就刮不起来了。各种肺内垃圾堆积在肺内排不出来，用不了几天，这些垃圾就会“发酵” ，肺部感染在所难免。眼下这个患者，是典型的高位颈髓离断伤伴呼吸肌瘫痪、呼吸衰竭。患者脖子往下既没有感觉，也动弹不得。从肺部CT看，肺部感染已经一塌糊涂。唯一有效的抢救措施就是气管插管，呼吸机支持，开放气道人工吸痰。问题也就出在气管插管前的准备工作中。患者意识清醒，躁动。尽管清醒插管难度大，但保留自主呼吸的清醒气管插管对患者来说更为安全：一旦气管插管不成功，残存的膈肌功能还能为患者提供微弱的呼吸。为了减轻气管插管对咽喉部的刺激，在气管插管前需要常规使用丁卡因做表面麻醉，这就用到了耳鼻喉麻醉喷枪（图1）。

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【医学界|主任！患者把枪头吞下去了……】图1 患者高位颈髓损伤几乎是全身瘫痪，唯一能动的就是颈部以上。在喷雾麻醉过程中，由于缺氧躁动，患者动用了所用能动的肌肉来对抗医生，并且非常精准的一口咬下了喷枪的喷头（图1圈中部分）。值班医师赶紧用喉镜插入口腔试图寻找失落的喷头，可是为时已晚，口腔中空无一物。救命要紧，好在气管插管顺利到位，经过呼吸机支持、人工吸痰，患者缺氧逐渐纠正，情绪也随之安静下来。林主任心中暗暗叫苦，那个金属喷头去哪儿了？其实林主任心里清楚的很，喷头十有八九是掉气管里去了。以前他见过气管插管牙齿脱落掉到气管里去的。不过林主任心里也存有一丝侥幸，也许是患者把喷头咽到肚子去了呢？食道和气管都开口在喉部，如果咽到肚子里就好办了，那么小个东西过几天随着便便排出来就好了。猜测必须要证据来证实，先叫个床旁胸片看看吧。胸片很快出来了，那个黄豆粒大小的喷头可能也不想与粪便同流合污，端端正正躺在了右肺支气管内（图2）。

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图2 进一步的肺部CT显示，右肺下叶背段有一颗“彗星” ， “彗星”的尾巴正是金属异物在CT扫描过程中形成的伪影（图3）。

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图3 这下糟透了，本来患者就不可避免会有肺部感染，可那是颈髓损伤造成的，赖不到医生身上。现在糗了，掉个异物进去，感染原因就找到你医生头上了！当务之急是尽快把这颗炸弹拆除，好在有纤支镜，取个异物也不算什么太难的问题。林主任电话联系了耳鼻喉科的张大夫，请他帮帮忙。张大夫是ICU的老朋友了，每每有气管切开什么的，张大夫总是有求必应，手术也干净漂亮。这次张大夫却遇到了难题。纤支镜进去一看，异物紧紧嵌顿在右肺下叶背段支气管内，最要命的是这个异物呈子弹头状的前端朝外，圆弧形表面光滑，异物钳根本钳夹不住，而且每一次钳夹尝试都会把异物推向越来越细的支气管远段。张大夫满是歉意的冲林主任摇了摇头：“主任，不好办。实在不行考虑转到上级医院，试试用硬支气管镜取吧。 ” 林主任心里明白，转院就意味着随后无休无止的纠纷官司开始了。可也没法子，只好如实跟家属解释吧，希望能够家属理解。这次似乎是不幸中万幸，家属非常理解，也没提什么过分要求。更幸运的是事情在下午出现了转机。林主任的手机响了，是已经解甲归田的耳鼻喉科老主任李主任打来的。李主任是个古道热肠、德艺双馨的人。虽然已经解甲归田一年了，可科里有困难照样召之即来。下午李主任到科里去，张大夫顺便提起了ICU这患者情况。李主任一听，便给林主任打了个电话说：“咱们再试试！” 工欲善其事必先利其器。李主任了解了患者情况后并没有急于上手一试，而是叫上林主任去了趟胃镜室，他知道那里有他需要的东西。再来ICU的时候，李主任又多了两个援兵：同样古道热肠的消化科杨主任和他的手术护士。李主任从消化科借来了两样利器：奥林巴斯活检钳和胰管取石球囊。奥林巴斯活检钳嘴巴张开的大，而且有“牙齿” ，咬合力大，有利于咬住异物。胰管取石球囊更有妙用。李主任的想法是先用取石球囊向近端拖带异物，进入大气道后再使用活检钳钳夹异物柱状远段取出异物。（图4）分页标题

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图4 就像战场配合，三位主任分工合作：林主任负责全程监护配合，李主任负责操作纤支镜，杨主任和手术护士负责配合钳夹异物。ICU的纤支镜是便携式的，没有电子显示屏，目镜只有纤支镜操作者可以使用。负责钳夹异物的杨主任和手术护士只能靠自己多年来的手感了。纤支镜到位后，通过纤支镜将胰管取石球囊送到异物远端，气囊充气，小心翼翼的一点点向近端拖带。一次，两次……经过一次次尝试，被支气管紧紧抱住的异物终于有了一点点松动，向大气道挪动了一下。机会转瞬即逝，李主任说：“夹一下试试吧。 ” 活检钳送到了异物位置，手感极好的手术护士说了一声：“有了！” 活检钳紧紧抱住了那个不锈钢的喷头，空气似乎在那一刻凝固住了。纤支镜与异物钳一起一点点向后退出，异物终于被拖到了右主支气管、气管！由于口径太小，异物无法通过气管导管取出。要取出异物必须同步拔出气管导管、纤支镜和钳夹着异物的活检钳。三位主任的配合可谓天衣无缝，努力了三个小时后，那个不锈钢子弹头一样的异物，终于重见天日（图5）。

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图5 大家在庆贺成功的时候，林主任已经给患者完成了重新气管插管。这个晚上，可以小小庆祝一下了。责编：潘颖