心脑血管|稳定性冠心病合并糖尿病，7种治疗措施一图概括 |糖尿病|冠心病|

过去20年间，糖尿病患者人数急速增长。糖尿病与心血管疾病之间的关系千丝万缕，糖尿病患者的冠心病风险增加2-4倍。大约80%的糖尿病患者死于血管原因，其中大部分为缺血事件。因此，对于糖尿病患者，检测和管理冠心病极为关键。在ACC官网发表的一篇文章中，作者将7种治疗措施囊括于一张图片，让人过目难忘。

本文插图
01 生活方式改变
糖尿病合并稳定性冠心病患者的管理始于健康的生活方式。
均衡低血糖指数饮食，食用足够的蔬菜，以及低饱和脂肪摄入。
切忌久坐少动，建议每周至少进行150分钟的中等强度锻炼或75分钟的高强度锻炼。
体重控制非常重要，因为肥胖会加剧胰岛素抵抗。研究表明，体重减轻5％-10％可以显著降低血压、HbA1c、甘油三酯水平，升高HDL-C水平。对于体重指数≥35kg / m2的糖尿病患者，建议接受减重手术。
强烈建议戒烟，必要时进行戒烟咨询以及接受尼古丁替代疗法。
02 抗栓治疗
糖尿病患者的血小板功能和凝血功能发生改变，血栓形成风险增加。抗栓治疗可以降低糖尿病患者的心血管风险。
强烈支持糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管疾病二级预防， 75~100 mg/d长期服用。与其他抗血小板药物相比，阿司匹林的出血风险最低，是长期抗栓治疗的首选药物。
对于心血管风险高且出血风险低的患者，以及接受PCI治疗的患者，可以谨慎地进行双抗治疗。 COMPASS试验亚组分析显示，小剂量利伐沙班联合阿司匹林与单用阿司匹林相比心血管死亡、卒中或心梗风险降低23％。
03 血压控制
在糖尿病患者中，血压升高和微血管、大血管并发症风险增加相关。血压升高的糖尿病患者患慢性肾脏病、卒中并死于心血管疾病的几率更高。
糖尿病合并冠心病患者的血压目标值为<130/80 mmHg 。降压药的选择取决于合并症。
ACEI/ARB是一线药物，尤其是在合并蛋白尿或慢性肾脏病的情况下。如果有ACEI/ARB使用禁忌证，可以考虑噻嗪样利尿剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。但是需要注意，噻嗪类利尿剂可能影响血糖控制。
β受体阻滞剂在降压的同时，还可以降低患者心肌需氧量，改善心绞痛症状。但由于这类药物可能掩盖低血糖症状，因此使用时应注意。
04 血脂管理
与非糖尿病患者相比，糖尿病患者甘油三酯水平更高， HDL-C水平较低，动脉粥样硬化风险增加。
对于没有稳定性冠心病的糖尿病患者， 2018AHA/ACC指南建议给予中等强度他汀。对于ASCVD风险较高（10年估计ASCVD风险> 20％）或合并多个ASCVD风险因素者，使用高强度他汀是合理的。
表1 他汀类药物降LDL-C强度及对应的剂量

本文插图
对于合并稳定性冠心病的糖尿病患者，强烈建议给予中高强度或最大耐受剂量他汀。经过最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C≥70 mg/dL者，加用依折麦布是合理的。如果两药联合LDL-C仍≥70 mg/dL ，或患者不能耐受他汀，则需要PCSK 9抑制剂。
对于心血管疾病患者， PCSK 9抑制剂可使心血管死亡、心梗、卒中、不稳定性心绞痛住院或血运重建相对风险降低27％。
【心脑血管|稳定性冠心病合并糖尿病，7种治疗措施一图概括】05 血糖控制
改变生活方式但仍不能充分控制血糖水平时，二甲双胍仍然是一线药物。二甲双胍具有良好的降糖和减重作用，副作用少，单独使用不引起低血糖。然而，二甲双胍长期心血管获益的证据仍然有限。当服用二甲双胍血糖仍然不能控制时，应调整用药，通常胰岛素和磺脲类为二线药物，但这两类药物同样缺乏心血管获益证据。分页标题
SGLT 2抑制剂和GLP-1受体激动剂成为新的选择。对于已经患有ASCVD的糖尿病患者， ADA目前推荐使用SGLT 2抑制剂（例如恩格列净和卡格列净）或GLP-1受体激动剂（例如利拉鲁肽、索马鲁肽、艾塞那肽）。如果二甲双胍加SGLT 2抑制剂/GLP-1受体激动剂后仍不能充分控制血糖，在加用其他药物之前先考虑SGLT 2抑制剂+GLP-1受体激动剂联合用药。
FDA最近批准达格列净用于合并或不合并糖尿病的NYHA II-IV级、射血分数降低的心衰患者，以降低心血管死亡或心衰住院风险。来自DAPA-HF试验的最新数据显示，达格列净降低了32％的新发糖尿病风险。
06 改善心绞痛症状的药物治疗
糖尿病患者的心绞痛症状可能不典型，常常被忽视。心绞痛症状与身体机能和生活质量下降相关，需要及时治疗。目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（CCB）。
β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂通常是一线药物。扩血管的β受体阻滞剂（例如卡维地洛、拉贝洛尔）优于不能扩血管的β受体阻滞剂，前者对糖代谢和血脂水平具有中性作用。如前所述，低血糖风险高的患者，使用β受体阻滞剂应谨慎。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。
钙通道阻滞剂是有效的，二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（例如氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。对于左室收缩功能受损的患者，应避免使用非二氢吡啶类药物。
雷诺嗪可以通过直接作用于细胞代谢来减少心肌缺血，并且是唯一可改善血糖控制的抗心绞痛药物。其他抗心绞痛药物包括曲美他嗪、尼可地尔和伊伐布雷定。
通常，当心绞痛发作频率中等及以上时，需要两种或更多抗心绞痛药物联合治疗。
07 血运重建
稳定性心绞痛合并糖尿病患者通常冠脉病变是弥散和广泛的，进行血运重建存在挑战。近期的COURAGE和ISCHEMIA等试验正在改变稳定性冠心病合并心肌缺血患者的治疗范式。
对于稳定的糖尿病合并中重度缺血性心脏病患者，不常规推荐血运重建，先从保守治疗开始是安全有效的。对于药物治疗后仍有顽固性心绞痛的患者，可采用侵入性治疗策略。
参考文献：
1. Abdulhamied Alfaddagh, Francine K. Welty. Management of Stable Coronary Artery Disease in Patients with Diabetes Mellitus. Aug 18, 2020.
2. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组, 等. 稳定性冠心病诊断与治疗指南. 中华心血管病杂志, 2018; 46(9): 680-694.