中国循环杂志|高危患者术前该进行胸部CT检查和颈动脉筛查！美国心脏协会发布心脏手术预防中风声明

中风是心脏外科手术围术期最严重、最恐怖的并发症，出现围术期中风的患者院内死亡风险会增加5~10倍，存活者往往有明显残疾，术后认知功能下降的风险也明显增加。
8月26日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，对接受心脏和胸主动脉手术的成年患者术前、术中、术后如何采取措施来降低围术期中风风险，以及如何改善已出现围术期中风患者的预后，提供了建议。
声明指出，不同心脏手术围术期中风的发生率存在较大差异：胸降主动脉和胸腹动脉修复术围术期中风发生率可高达8.7% ，二尖瓣修复术和主动脉瓣置换术围术期发生率较低（1%），单纯心脏搭桥术围术期中风发生率也较低（1.3%）。
患者围术期中风的危险因素包括：年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、心衰、肾脏病、房颤、既往中风或短暂性脑缺血发作史。
术前筛查
对于术前评估为中风高危的患者，该声明建议进行胸部CT检查和颈动脉筛查，查看是否存在主动脉粥样硬化和颈动脉狭窄。
如果术前评估非中风高危患者，要进一步评估心腔内血栓的发生风险，如果心腔内血栓的发生风险高，要进行经胸超声心动图或经食管超声心动图，也可考虑磁共振成像检查。
术中预防措施
该声明指出，术中预防中风的措施包括以下8项：
1、术中进行神经监测，例如脑电图、经颅多普勒、颈静脉氧饱和度、近红外光谱技术、诱发电位、电阻抗成像、眼动脉激光散斑血流成像、患者状态指数等；
2、利用主动脉外超声指导插管；
3、体外循环期间平均动脉压维持在60~65 mmHg ，合并脑血管病的患者平均动脉压目标应更高一些；
4、血红蛋白水平在7.5~8 g/dl时启动输血；
5、体外循环期间尽量减少血液稀释；
6、低温停循环时间预期较长的主动脉手术，要采用积极大脑灌注技术；
7、行心脏和胸主动脉手术的同时，可考虑行左心耳封堵和（或）房颤消融术；
8、如果存在心腔内血栓，可考虑手术切除血栓或延迟手术，并给予抗凝治疗。

本文插图
术中低温停循环期间可采用的大脑灌注技术
术后预防措施
1、应用药物来预防房颤发生，包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、补充钾和镁、他汀；
2、对于术后有房颤的患者，应给予抗凝治疗，首先以治疗剂量的普通肝素或低分子肝素，然后48小时内口服抗凝，并至少维持治疗4周；
3、术后采取当前指南建议的心血管事件二级预防措施。
为了早诊断中风，术后一旦临床情况允许，要尽快进行完整的神经系统检查；中风高危患者可考虑采用快速麻醉方案；如果临床疑为中风，要就地组建一个中风团队，并立即警觉起来；进行头部CT和头颈部CT血管造影检查。
中风治疗
如果心脏和胸主动脉手术围术期已发生中风，应将患者尽快转运至重症监护病房；尽量将大脑血氧和血流灌注维持在最佳状态；可考虑给予溶栓治疗或行血栓切除术；进行说话和吞咽功能评估，筛查是否存在抑郁症，预防深静脉血栓形成，进行康复评估。
AHA强调，该声明不适用于颈动脉或其他血管手术围术期中风的预防和处理。
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