医学界心血管频道|74%的疑似MINOCA患者，靠它就能诊断！| ESC 2020

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8月28日，在2020年欧洲心脏协会科学年会（ESC 2020）上H Vago等公布了一项研究，来证实早期（冠脉造影后1-7天内）CMR检查在疑似冠状动脉非阻塞性心梗（MINOCA）的ACS患者中的诊断价值，以及早期CMR检查对患者预后是否会带来影响。
既往研究表明，约1%-14%的心梗患者没有>50%的冠状动脉狭窄，因此被归类为MINOCA[1] 。血栓形成是引起冠脉闭塞、心肌缺血坏死的重要机制。血栓形成是凝血瀑布及纤溶机制相互作用的动态过程，过程中血栓亦可逐渐溶解，因此伴有缺血症状及心电图改变，同时造影提示冠状动脉狭窄小于50%的患者不能完全排除血栓相关疾病的诊断。
符合以下三条标准可诊断MINOCA：（1）符合第四版UDMI对心梗的定义；（2）冠状动脉造影未见大于等于50%的狭窄；（3）未发现引起相应临床表现的其他病因。多种因素都可导致MINOCA发生，但是目前临床采用的检查手段在多数情况下只能得到疑似诊断。部分患者则被诊断为NSTEMI并接受终生的冠心病二级预防治疗。对疑似MINOCA的患者进行恰当的诊断、评估，发现特定的病因并加以干预，对于患者的预后非常重要。心脏磁共振（CMR）能够检测室壁运动，提供组织特异性的信息，区分水肿、坏死以及疤痕组织，是目前诊断MINOCA的关键方法。
2019年一项研究发现， CMR能够对74%的疑似MINOCA患者作出病因诊断， 25%为心肌炎,、25%为心梗、25%为心肌病，另有26%患者CMR未见异常[2] 。随访中（中位时间3.5年）心肌病患者预后最差，死亡率为15%, 心梗患者死亡率4% ，而心肌炎和正常CMR患者死亡率为2% 。本研究中CMR距发病的中位时间为37天，疾病的自我缓解和恢复一定程度上干扰了CMR的诊断效能。

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图一研究设计流程
此次H Vago发表的研究连续入选了2009-2020年间疑诊MINOCA且进一步行CMR检查的273名患者，年龄43±16岁，男性占64% 。 CMR距冠脉造影的平均时间为2.5天，通过动态图像、T2加权和延迟强化（LGE）对左室容积、射血分数、心肌质量以及组织坏死等进行评估。
CMR对86%的病例做出了明确诊断：65例为急性心梗（男性47%）、142例为急性心肌炎（男性87%）、27例女性为Tako-Tsubo综合征（TTS）、1例为心肌挫伤。
此外，有4例患者的诊断不明确， 34例患者CMR未见异常（男性50%）。 CMR改变了53%的病例的初始诊断。

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图二 CMR对初始诊断的影响
通过分析患者的临床资料发现，与心梗及心肌炎患者相比， TTS患者LVEF更低，左室更大（LVEF: TTS 43±9.5 vs 心梗56±7.7 vs 心肌炎54±6.7%；LVESVi：TTS 52±12.8 vs 心梗38±13.2 vs 心肌炎42±9.1 ml/m2 ; P<0.001）。
而心肌炎患者则更年轻（34±10 vs 心梗 47±14.8 vs TTS 66±10.7岁; p<0.001），高胆固醇血症比例（18.8 vs 心梗40 vs TTS 54.5%; p<0.01）和高血压比例（20 vs 心梗49 vs TTS 60%; p<0.001）更低。
与其他患者相比，心梗和心肌炎患者超敏肌钙蛋白和CK-MB升高程度更高（p<0.05），但是心梗和心肌炎患者两组之间无显著差异。
中位随访时间为3年， 13例患者死亡，每人年死亡率如下：心梗2.6% vs 心肌炎0.4% vs TTS 7.4% 。 CMR的诊断与死亡率之间显著相关（logrank 22.3, p<0.01）。
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图三不同CMR诊断结果的随访情况
这项研究证实了早期CMR在疑似MINOCA患者中的诊断价值。 CMR对86%的疑似患者做出了明确诊断，并改变了53%的患者的初始诊断。
同时， CMR的诊断结果与患者死亡率显著相关。这提示CMR的诊断信息可用于指导患者的治疗和揭示预后。
参考文献：[1] Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, Agewall S, Brilakis ES, Brown TM, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. CIRCULATION. 2019;139：e891-908.[2] Dastidar AG, Baritussio A, De Garate E, et al. Prognostic Role of CMR and Conventional Risk Factors in Myocardial Infarction With Nonobstructed Coronary Arteries. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(10):1973-1982.
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