医学界心血管频道|这两种心衰共病值得关注， ARNI全能获益再添新证！| ESC 2020

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基于PARGAGON-HF研究的再分析结果, 我们对射血分数保留心衰的患者共患病特色及风险有了更进一步的了解心衰是心血管疾病的终末阶段，预后极不乐观，尤其是射血分数保留性心衰（HFpEF）患者尚无可显著改善预后的药物。
2019年，欧洲心脏病学会（ESC）上发布的PARAGON-HF研究发现，沙库巴曲缬沙坦较ARB能降低主要终点风险13% ，随后进一步的亚组分析发现，两大亚组HFpEF患者(LVEF<57%以及女性)皆能从中显著获益， HFpEF的治疗实现了从0到1的突破。
今年备受瞩目的ESC2020再次聚焦HFpEF领域，围绕PARAGON-HF研究发布了多项重磅研究结果，揭晓了HFpEF更多的疾病规律，也为沙库巴曲缬沙坦在HFpEF中的应用再添更多新证。
注意! HFpEF合并认知功能障碍,
心衰住院及死亡风险增加51%！
俗话说， “心脑不分家” ，心衰患者的认知功能近年来越来越被大家所重视，但是目前国内关于心衰患者认知功能的研究尚存在较多空白，尤其是在HFpEF患者中更缺乏相关的证据。
ESC2020公布了一项PARAGON-HF研究的亚组分析，探讨了认知功能障碍对HFpEF预后的影响。该亚组分析采用精神状态评价量表（MMSE）以评估认知功能，评分越高表示认知功能越好。纳入亚组的2895名受试者中，有415例（14.3%）患者MMSE评分≤24分， 671例（23.2%）为25-27分， 1809例（62.5%）≥28分。
结果显示，经过包括NT-proBNP在内的多种预后因素校正后，与MMSE≥28分组相比， MMSE 25-27组的主要终点事件（首次心衰住院和心血管死亡）风险增加20%（95%CI 0.98-1.47）， MMSE≤24组主要终点事件风险显著增加51%（95%CI 1.19-2.06）（图1）。心衰患者的认知功能与首次心衰住院、心血管死亡及全因死亡呈负相关。

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图1：MMSE与临床预后的相关性
另外，该研究发现高龄、女性、高收缩压、糖尿病病史或卒中/TIA等多种因素与MMSE评分较低密切相关（图2）。

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图2：基线MMSE评分的线性回归分析
研究也显示沙库巴曲缬沙坦和ARB两组对HFpEF患者认知功能皆无显著影响, 但该亚组分析证实了认知功能障碍可对HFpEF的预后带来实质性影响，在实践中临床医生应将HFpEF患者认知功能障碍作为高危因素，并积极监测及评估HFpEF患者的认知功能，以采取循证证据更为充分的药物治疗，以期进一步改善HFpEF患者的预后。
此外, ESC2020大会也发布了一项基于PARGAGON-HF研究数据的再分析结果，探讨了尿酸水平与HFpEF预后之间的相关性，并比较了沙库巴曲缬沙坦与缬沙坦对HFpEF患者尿酸水平的影响。
心衰合并高尿酸血症影响预后，
ARNI全能获益再添新证！
尿酸作为痛风的特异性标记物而被大家所熟知。近年的临床研究证实，尿酸水平也是射血分数降低性心衰（HFrEF）不良预后的独立危险因素，因此降尿酸治疗有望成为改善HFrEF预后的措施之一，而初步的研究已表明沙库巴曲缬沙坦较ACEI可降低HFrEF患者的尿酸水平，但是这些影响是否也同样适用HFpEF患者目前尚不清楚。
此次ESC2020大会上发布的结果显示，即使经过多因素矫正，基线尿酸水平与主要终点事件（心血管死亡和心衰住院）和全因死亡呈显著相关，其中基线高尿酸血症可使主要终点事件风险显著增加61%（HR 1.61 ， 95%CI 1.37-1.90）（图3）。

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图3：血尿酸水平与临床预后的相关性
同时，沙库巴曲缬沙坦较缬沙坦可显著降低尿酸水平0.38mg/dL（95%CI -0.45~-0.31），而且这种区别在治疗16周最为明显，并持续至随访结束（图4）。

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图4：沙库巴曲缬沙坦和缬沙坦治疗对血尿酸水平的影响
而尿酸水平的变化与生活质量评分（KCCQ-OSS, P=0.019）及eGFR（P<0.001）的变化呈负相关（表1）。
表1：尿酸水平变化对生物标记物的影响

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需要强调的是，沙库巴曲缬沙坦对主要终点的治疗效应并不受基线尿酸水平的影响。该研究证实了尿酸水平是HFpEF患者预后的独立预测因素，并且从一个侧面再次证实了沙库巴曲缬沙坦可较ARB带来更多的获益。
HFpEF依然是心血管疾病研究的热点。基于PARGAGON-HF研究的再分析结果, 使我们对HFpEF合并认知功能障碍或高尿酸血症的患者管理有了更进一步的认识。

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周京敏教授
主任医师，教授，博士生导师。复旦大学附属中山医院心内科副主任、上海医学会心血管病分会委员、主持国家自然科学基金3项、主持国家“十二五”科技支撑计划“舒张性心衰和收缩性心衰的对比研究”
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