心脏|婴儿换心奇迹般缩小，留下一个医学谜题

这是一个不知何时才能解开的医学谜题。
大好几倍的心脏，移植进入1岁洋洋的胸腔，几天后竟然自动缩小，适应了新的身体。
时过数月，谈起那一台供/受体体重比高达7.5的心脏移植手术，广东省人民医院心外科主治医师吴敏承认这是一次冒险，但那时箭在弦上，已无其它选择。

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心脏移植手术正在紧张进行。资料图
冒险手术的背后，是我国低龄儿童心脏移植供体稀缺、匹配困难的现实。
身为一名心脏移植的主刀医生，吴敏目睹了许多孩子在漫长的等待中结束了生命。他明白孩子对一个家庭意味着什么。
9月27日是世界心脏日。目前心脏移植是治疗终末期心脏病的有效手段。
然而相比起肝肾等器官移植，用于移植的心脏供体要求更为严格，患者尤其是儿童找到合适供体难度更大。
在供体稀缺的现况之下，心脏移植专家努力拓展生命的边界，为更多濒危的孩子带来希望与信心。

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大供心变小
一切来得突然。前一天还活泼乱跳的洋洋，第二天就住进了重症监护室，从深圳转送至广东省人民医院后，尽管装上了ECMO ，但是心肺功能无法维持。
活下去的唯一希望是接受心脏移植。
一天，吴敏得知有一名少年捐献心脏后，火速赶到现场，却被泼了一盆冷水。少年虽才十余岁，却有成人的体形，心脏体积比预想中的大。
这不是医生的错。心脏彩超是目前评估心脏大小的最佳手段，但只是二维横切面， “就像是‘盲人摸象只摸一条腿’ ，不能百分百准确地评估心脏大小” 。吴敏说。
医学界普遍认为，心脏移植的供受体体重最好相差不超过30% 。在广东省人民医院心脏移植团队曾经尝试的成功移植案例中，最大体重差可达3倍左右。
“心都凉了。 ”吴敏回忆说，两者体重差达到了7.5倍。一边是体积过大的供心，另一边是重症监护室里垂危的小生命。
这一次移植手术，做不做？匆忙之中，他抄起手机，挨个打电话，向广州和周边城市的OPO组织（人体器官获取组织），询问是否有潜在供体。
没有。移植团队决定硬着头皮做。大家明白，眼前的供体，可能是洋洋最后的机会。
手术台上心外科成人二区主任黄劲松一边摇头，一边缝合着供心和受体的血管。供心血管粗，孩子血管细，医生需要把供心的粗血管一点一点均匀地折叠起来，接驳到孩子身上的细血管， “就像捏包子的褶子” 。
心脏重新跳动了，却塞满了整个胸腔。黄劲松一边缝合勉强可合拢的表皮，一边思考未来的出路。

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一场换心手术，医生正在为受体做麻醉。资料图
一直要开胸腔吗？在采访时，吴敏告诉南方日报采访人员，一般来讲，供心会在一周内逐渐缩小，最终适应受体。但这一次，经验是否有效，没有人有把握。
等待的一周里，医生煎熬，护士忙碌。病床上的小家伙，幼小而脆弱，吸痰、擦身、换管子、换尿布，每一个动作护理人员都要轻柔。心外科重症监护室二区护士长吴岚至今还能记得当时的忐忑和艰辛。她印象最深的是，起初只给小婴儿喂几毫升的牛奶，他的肚子就胀得像皮球一般大。
抗感染与抗排斥是每一位心脏移植病人需渡过的难关。由于无法关闭胸腔，细菌可能沿着缝隙进入体内，吴岚费尽心思减少感染威胁， “先铺上无菌纸隔离，最后才盖上经过消毒的被子” 。分页标题
胸腔内的积液压迫着新生的心脏。往常，吴岚只需接上管子，便可持续清理积液。但这次，为了减少体内外环境的交互，她改为间断引流，几乎每隔两个小时左右操作一次，尽量不占用胸腔的空间。
焦灼不安的吴敏四处奔走，希望有人能给他指点方向，告诉他应如何缩小供心的体积。他不知何时供心会缩小，甚至一度考虑重建人工胸廓，扩大胸腔面积，然后关闭。
“时机未到。 ”广东省人民医院心脏外科首席专家庄建表明态度。吴敏坦承，那时候每个人都不知道结果，更不知道方向，庄建的一句话给了大家一颗定心丸。
说来也神奇。术后的第8天，供心体积明显变小，第10天，撤下ECMO；第11天，关闭胸腔。手术完成40天后，洋洋转出重症监护室。
供心为何会缩小？省医儿童心脏中心主任张智伟把心脏比作人体的“发动机”——
大心脏移植给小受体，就像是用大马力的发动机来驱动小车子，在功能上是可行的，主要的限制因素是胸腔是否有足够的空间容纳较大的供心。然而病变心脏往往会增大，这就留下了空间。
省医儿童心脏中心副主任温树生从血流变化的角度提出一种猜想，大供心移植给小婴儿，在婴儿体内工作所需的血流量、所承受的压力比在供体体内要小得多，经过一段时间的适应，心肌发生重塑，心脏体积就会缩小。
【心脏|婴儿换心奇迹般缩小，留下一个医学谜题｜深读】大的供心自动缩小，与受体完美融合，这是生命的奇迹。
但吴敏不想过分冒险追求奇迹，他渴望找出背后的原因，让奇迹有迹可循。

对话洋洋父母
纠结过后抓住一线生机
南方日报：移植时，您当时心里如何想？
父亲：做父母会考虑到很多，我心里真没谱，谁都不能保证（手术一定成功），作为家长，我们还是怕，万一有什么问题，我们不一定承受得起。
南方日报：等待一定很辛苦吧？
母亲：天天守着睡不着。我们就在医院附近租房子，医生一叫就过来。
那时一听到手机铃声，都会觉得紧张。有时感觉有心源了，又有可能是不好的消息。特别害怕听到电话铃声，又很期待听到。感觉像过了一辈子。
接到医生电话时，是在半夜，接近12点时，那时爸爸还在洗澡，我一个跑过去医院。
南方日报：做了移植，后面的道路也有些艰难。
父亲：刚开始是担心没心源，突然有心源了又要纠结，供心大很多，不过最后还是决定做。
毕竟是自己的小孩，怎么样都要尝试，只要有一线机会。
母亲：手术成功是第一步，后面还有一道一道的坎。他在重症监护室，我们就在外面继续等，每天都等着医生打电话来。
南方日报：有想过孩子会在重症监护室多久吗？
母亲：当时没有，都是一天一天地等，反正他过一关就是一个好消息，总觉得快好了快好了。
情况稍微稳定一点，转到普通病房，他一看到我就哭。我当时看他好瘦，瘦得皮包骨，头大大的，我一直照顾他，忙到没有时间去考虑自己的心情。
南方日报：现在他在家里是什么样的？
母亲：他需要很精细的照顾，像一个有洁癖的人那样生活，每天哄他吃药。
现在在学自己走路，一人在一头，让他过来，他扑过来的时候就抱着你。
父亲：这段时间换季，他感冒了，但凡有点不舒服，我们都提心吊胆。
南方日报：陪孩子闯过这一关，有什么想说的吗？
母亲：真的不想再体会了，以后只想他健健康康。
父亲：感谢捐献心脏的人，他的家属忍住悲痛，捐献出器官，救助另一个生命，我觉得非常了不起。如果有机会，我很想当面感谢家属。分页标题

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“外来客”入户
9月龄的小华与洋洋命运相似。
6月龄时，他被诊断为先天性心肌病，心脏就像是套上了一身“铠甲” ，起初是舒张功能受限，但还能收缩，后来病情恶化，转为扩张性心肌病，心脏收缩和舒张功能都不如常人。
目前，现代医学很难为发病原因找到合理解释，它就像是随时降临的厄运，在某个时候找上门，然后滞留、纠缠。
药物只为小华争取到3个月的时间，原本健壮的小家伙一点点消瘦。
再次来袭的病魔异常凶猛。转院次日，小华就经历了休克、抢救、上呼吸机。黄立至今还记得，医生说， “他住进ICU可能就出不来了。 ”
黄立知道最坏的结果是什么，但他说，为人父母应该尽力，其余就看孩子造化， “实在不行，就证明缘分不够。 ”
延续生命的方式是心脏移植，但与9月龄孩子体重相匹配的O型血供体， “可能一年都找不到一个。 ”吴敏说。
幸运的是，配型登记一天后，合适的心源就出现了。
心脏捐献者是个和小华差不多大的婴儿，体重适配。但是，供体是B型血，把B型供心移植给O型患儿，这是ABO血型不同且不相容的情况，在国内尚无先例。

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医生为患者进行心脏手术。资料图
病魔步步紧逼，大家决定搏一把，尝试跨血型换心。 “错过这一个供心，后面可能就没有了” ，他不想浪费机会，努力说服黄立。
团队的决定不是莽勇，他们的底气来自国外的研究。 2016年，黄劲松和吴敏在美国克利夫兰访问，他们意外地发现，国外专家对婴幼儿心脏移植没有过多考虑血型配比， 9月龄、1岁，甚至2岁患儿的跨血型移植成功案例都有报告。
那时起，他们萌生了跨血型换心的想法。
征得家属的同意后，吴敏马上准备移植手术。他需要查明小华O型血液中的抗体状况，保证不发生超急性的排斥反应。那会是移植手术的最大风险。通常， O型血可能存在抗A和抗B的表面抗体，若想实现B型供心与O型受者的“和平共处” ，那O型血液中抗B的抗体浓度要足够低。
检测结果增强了大家的信心。小华抗体浓度在安全值范围内，在查阅材料后，吴敏更为笃定，抗体浓度会持续低迷。
不过，他们还是做了些预防措施，使用药物暂时封锁引起免疫排斥反应的通路、源头，避免发生强烈排斥反应。
没有意外，换心成功。
探究手术成功的原因，吴敏解释道，医学上认为婴儿免疫机制尚未成熟， ABO血型认证未完全形成，此时换心可利用机体在为自身细胞组织“办理户籍”的同时，也让外来客“落户” 。
至今黄立仍记得，小家伙转出ICU的那天， “一眼就认出我来了，一看到我就笑” 。
不必过多描述签署手术同意书后一家人的复杂心路历程，一个事实是，手术完成已接近半年，他们再没有遇到第二个体重相匹配的供心。

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是否等得起？
在省医英东楼的七楼，心脏移植的办公室隐藏在一个角落，落地柜里放着心脏移植患者的病历档案。
站在柜前，吴敏扫视着每一个标有名字和手术日期的文件夹，说出孩子们的故事：“他当时上六年级，做手术都没有休学；她特别爱吃，吃成小胖子，我都叫她减肥……”
这些孩子是不幸的，小小年纪就直面病魔与生死，有的父母还没来得及仔细体会新生命诞生的喜悦，就要承受可能失去的痛苦。分页标题
他们也是少数的幸运儿，据国际心肺移植学会（ISHLT）2016年的注册数据显示，儿童心脏移植已有超过12000例，约占心脏移植总数的14% ，近8年来全世界每年约完成500例小儿心脏移植。其中大部分病例集中在欧洲和北美地区。
什么人适合做心脏移植？“不管是冠心病、先心病、扩心病还是瓣膜病，只要心功能评估为终末期心衰，预期寿命少于半年到1年，都可以考虑心脏移植。 ”黄劲松说。
不过，找到匹配的供体很难。
在为患儿挑选供体时，医生重点考虑的是血型和供/受体体重比两大因素。一般来说，只要供受双方血型相同或符合ABO输血原则，就可完成匹配。供受体体重比，则是为了帮孩子找到合适大小的心脏。
不过，病人是否等得起是最关键的，危急情况下，不那么完美匹配的心源也会使用。
吴敏说，跨血型换心、超高体重比换心不是常规手段，而是在病情危重又实在无法得到相匹配的供体情况下不得已的选择， “但有了成功先例，就可鼓励更多医生在已经探索的安全道路上继续向前。 ”
从事多年心脏移植，吴敏最痛心的是，不少孩子因家长犹豫错过了最佳的救治时机。
每一次复诊时，看到曾经濒危的孩子重生，吴敏有一种强烈的价值实现和满足感， “医生就是给人带去了新生命” 。在儿童心脏移植的领域里，他还想继续奔跑，拓展边界，破解谜题，为更多孩子和家庭带来希望。

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【采访人员】黄锦辉陈理
【实习生】关炜瀛
【通讯员】郝黎张蓝溪靳婷
【策划】何雪峰