朱晓晓心电资讯|这些正常变异的心电图，你能判别吗？

所谓的正常变异心电图，是指该心电图图形不同于正常心电图，但其发生机制不是由于病理情况，而是由于一些生理情况的变化引起的，如体型、体位、呼吸状态、自主神经功能变化等。正常的心电图变异包括QRS波群变化、ST-T变化的正常变异，以及一些其他正常变异。下面这些心电图图形，你能正确判断吗？
一.QRS波群变化的正常变异
1.位置性Q波：由于心脏位置及室间隔位置改变引起的Q波。
2.胸导联R波递增不良：胸导联R波自右向左递增不良（图1）。

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图1.胸导联R波递增不良
临床资料：患者女性， 23岁，平素身体健康，查体发现心电图"异常"来院就诊。
体检：血压120/80mmHg ，心率68次/分，音清，余无异常。
心电图特征：窦性心律， 68次/分， PR0.16s ， QT0.40s；胸导联见QRS ， V1~V4呈rS型， V5导联R/S=1 ， ST-T未见异常。
心电图诊断：窦性心律，胸导联R波递增不良。
鉴别诊断：前壁心肌梗死。
分析：正常胸导联QRS波群形态从右胸导联（V1、V2）至左胸导联（V5、V6）R波依次递增， S波逐渐变浅，移行区在中部导联（V3、V4）。本图移行区在V5导联， V1~V4导联R波未见上述渐变规律。符合"R波递增不良"的心电图改变。此图形可见于正常人，也可在前壁心肌梗死、左心室肥厚、心肌病或肺心病中见到。判断时须结合临床及其辅助检查，本例为年轻健康女性，心电图中未合并其他异常，如ST-T改变，故可排除陈旧性前壁心肌梗死。
3.SI、SII、SIII综合征：电轴位于无人区（图2）。

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图2.SI、SII、SIII图形
临床资料：患者男性， 27岁，无器质性心脏病且各项检查均无异常发现。
心电图特征：QRS波群， II、III、AVF呈rS型， I导联呈RS型， SII>SIII；电轴-90° ， V5导联R/S=1；AVR呈qR型， R/S>1 。
心电图诊断：窦性心律， SI、SII、SIII图形。
鉴别诊断：左前分支阻滞、右心室肥厚。
分析：SI、SII、SIII图形指标准I、II、III导联S波振幅≥同导联R波，实际工作中发生率很低。临床常见的是II、III导联S波大于同导联R波，而I导联S波多小于R波。左前分支阻滞时II、III导联也呈rS型，与本图相似，但其为SIII>SII ，且I导联呈R或qR型，故可鉴别。此外，本例无引起左心室肥厚的临床病因及其他阳性发现，故考虑为正常变异。
4.胸导联高电压：V5导联R波增高（图3）。

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图3.左胸导联高电压
临床资料：患者男性， 18岁，既往体检，喜运动。本图为健康查体所描记。
心电图特征：窦性心律，心率58次分， PR、QT间期正常。 QRS波群形态：V1呈rSr\'型， V5电压增高达3.3mV；ST-T未见异常。
心电图诊断：窦性心律，左室高电压。
5.V1呈rSr\'型（室上嵴图形）（图4）。

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图4.V1呈rSr\'型
临床资料：患者女性， 29岁，身体健康，无器质性心脏病。
心电图特征：V1呈rSr\'型，且QRS时间<0.10s 。《周氏心电图学》认为，当QRS波群时限正常时，右胸导联出现rSr\'型图形时绝大多数属于正常。其中r\'波代表正常的室上嵴、近端室间隔和心脏基底部的心室除极。 Tapia和Proudfit针对这一图形提出下述正常标准：（1）初始R波振幅<0.8mV；（2）r\'波振幅<0.6mV；（3）R/S比值<1.0 。分页标题
二.ST-T变化的正常变异
1.早期复极综合征：表现为J点未回到基线的ST段抬高。
2.功能性T波倒置（"两点半综合征"）：额面QRS-T夹角增大，表现为II、III、aVF导联QRS主波向上， T波倒置（图5）。

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图5.功能性T波倒置
临床资料：患者女性， 35岁，健康体检时发现心电图T波改变，为查清原因而进一步就诊。患者无不适主诉，体检及其他检查均无阳性发现。
心电图特征：额面QRS-T夹角增大， II、III、aVF导联QRS主波向上， T波在III、aVF导联倒置， II导联平坦；T电轴-30° 。有人称这一心电图现象为"两点半综合征" ，即T环最大向量指向左上方，而QRS最大向量指向下方，近似于时钟2点半。本例结合临床考虑为功能性T波倒置。
3.幼稚型T波：V1~V4导联T波倒置，深吸气时转为直立（图6）。

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图6.幼稚型T波
临床资料：患者男性， 21岁，国家篮球运动员；因鼻甲肥大，术前常规心电图检查发现"异常" ，遂进一步就诊。本图为门诊检查时的记录。图A为平静呼吸时描记，图B为深吸气时记录。
心电图特征：图A示V3、V4导联T波倒置，图B当深吸气后上述导联T波由倒置转直立。结合临床情况，支持幼稚型T波诊断。
4.T波高尖。
三.其他正常变异
1.迷走神经张力过高引起的一过性房室传导延迟。
2.一过性肺型P波或P波切迹，时间正常。
总之，对怀疑正常变异的心电图，切忌单凭心电图做出诊断。只有密切结合临床，进行综合分析，方能做出正确的判断。