医学论坛网|对付“磨人”的膝骨关节炎，看看这个“新攻略”

谈起致残性疾病，人们往往第一反应会是心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病，其实不然，骨关节炎（OA）更是全球公认的最常见致残性疾病之一。它是全球60岁以上人群最常见的肌肉骨骼疾病，也被冠以“不死的癌症” 。相比而言，西方人髋骨关节炎发病率高，东方人膝骨关节炎发病率高。

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在关节外科门诊，膝骨关节炎（knee osteoarthritis ， KOA）是医生遇到最多且较为棘手的问题，更是困扰着越来越多的中老年人：他们有的年纪轻轻，膝关节却退变的像七八十的老人；有的已严重影响日常生活，要靠定期打封闭缓解；有的被折磨了数十年，双膝严重变形，只剩关节置换手术这最后一根救命稻草……
中华医学会骨科学分会在2018年发布的更新版《骨关节炎诊治指南》[1]明确提出：骨关节炎是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，给患者、家庭和社会造成巨大的经济负担。其中，膝骨关节炎是导致患者致残、慢性疼痛的最常见病因[2,3] 。
最新数据不容乐观：中国健康与养老追踪调查数据库（CHARLS）研究显示，国人症状性膝骨关节炎（膝关节Kellgren & Lawrence评分≥2分，存在膝关节疼痛）的患病率为8.1%[4] 。 1990-2017年，我国骨关节炎患病人数从2610万上升至6120万，年龄标化患病率从2.9%上升至3.1% ，每10万人骨关节炎导致的伤残损失生命年从92.5上升至98.8；无论患病率还是伤残损失生命年，女性均高于男性，并随年龄增长而上升[5] 。
随着我国人口老龄化进展，膝骨关节炎发病率还显露出逐渐上升的趋势。更不乐观的是，年轻人运动不当致病的情况愈发多见，已然出现低龄化态势。
面对如此严峻的现实，临床医生该如何应对膝骨关节炎？
01
膝关节为什么会发炎？
正常情况下，人的膝关节末端覆盖一层关节软骨，光滑、具有一定的厚度，可以起到减震、减少摩擦等重要作用。关节受损的根本原因无非是骨骼间的软骨长期磨损、关节滑液缺失，直至骨骼出现互相摩擦，引起疼痛、炎症等问题，而这种磨损所造成的后果往往是不可逆转的。

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膝关节骨关节炎又称退行性关节炎、老年性关节炎，是一种以膝关节软骨退行性病变、继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。
该病进展缓慢，随时间推移逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、僵硬、畸形等，导致患者无法灵活活动，严重者可能完全无法行动。
02
膝关节到底怕什么？
迄今，膝骨关节炎的病因尚不完全清楚，在已知的众多致病因素中，高龄、超重最为关键。
·怕"老"：如同人体的其他器官一样，膝关节也会发生退化衰老。年龄上升可出现肌肉、外周神经系统功能减低，导致神经肌肉活动不协调，容易引起肌肉损伤；随年龄增长，软骨血供减少。
·怕"胖"：人在走路时，每走一步对关节的压力都非常大，跳跃、下蹲、下山时更呈翻倍增长。超重不仅可能改变日常姿势和运动习惯，还使得关节活动时受到的机械应力增加。显而易见，肥胖的人更容易患关节类疾病，更易造成膝关节软骨过早磨损退化，加速膝关节退行性病变的进程。
·怕"磨"：关节的磨损与运动量是呈一定比例关系的，如登山、上下楼梯等运动对于膝关节的负荷较大。如果长期从事相关运动，膝关节磨损会加速。一旦磨损过度，就无法恢复了。
·怕"冷"：保暖在关节防护中同样是至关重要的一环，所以需谨慎应对天气变化。若需长时间处于低温环境，最好穿着护膝以保护膝关节，不宜贪图“美感”而诱发关节酸胀、关节疼痛。分页标题
·怕"伤"：关节损伤可进一步加剧软骨损伤，导致疼痛加重、关节灵活性降低。在进行篮球、足球等可能因重复动作或强度太大的动作造成经常性关节损伤的运动时，应尽量保护关节，避免关节严重透支。
03
如何判断得了膝骨关节炎？
通常，临床医生会根据病史、症状、体征、实验室指标，以及X线、CT、MRI、关节镜探查/活检等结果做出临床诊断，并确定膝骨关节炎分期[6] 。

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04
得了膝骨关节炎怎么办？
毋庸置疑，临床治疗目的是缓解疼痛、延缓疾病进展、矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者生活质量，归根结底是要尽可能推迟全膝关节置换的时间。
针对膝关节炎发病率高、病程长、阶梯性明显、对生活质量影响大等特点，临床医生需依据患者年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等，选择阶梯化及个体化治疗[1,6] 。

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膝骨关节炎阶梯治疗分为相应的4级阶梯[6]
基础治疗重点涉及预防保健和治疗康复，贯穿于健康人-患者-恢复健康人的整个过程[7] ，主要包括科学的医疗科普教育、中医康健调理、辅助支具保护、现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导[8] 。
今天重点介绍一个优选的解决方案——膝关节支具。
早在2003年欧洲风湿病协会（EULAR）指南中已获肯定：非药物治疗膝骨关节炎的方法包括患者教育、运动、设备应用（如拐棍、鞋垫、膝关节支具）[9] 。 2008年，英国治疗质量与优化委员会（NICE）相关指南提出，推荐膝关节支具与其他治疗方案联合应用，通常患者更乐于接受此类治疗方案，能获得较高满意度并节省花费[10] 。 2014年，国际骨关节炎研究协会（OARSI）膝关节炎非手术治疗指南继续肯定了，膝关节支具作为生物力学干预手段的临床适用性[11] 。 2018年，《物理与康复医学年鉴》发文，基于最新高级别临床证据、实践指南和专家共识的临床决策工具验证认为，支具完全可作为日常非药物治疗膝骨关节炎的一线和二线选择[12] 。
支具能改变什么？
下肢力线紊乱被认为与膝骨关节炎的发生发展密切相关[13] 。而膝关节支具治疗单间室膝关节炎的基本原理正是通过减少膝关节受累间室的生物力学负重、减轻患者的不稳定感觉，实现减轻患者症状、矫正畸形、改善功能的目的[14,15] 。

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伴随更新迭代，膝关节支具早已不再是当初那笨拙、繁复、赘累的模样。
据悉，市场最新推出的TriFit Web骨关节炎支具，运用了DJO领先的三项技术，包括弹性硅胶设计、包裹式支撑、三维骨关节面支持，焕新使用者的日常生活和运动状态，是疼痛和膝关节损伤的终结者。

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·Web Tech：稳定髌骨轨迹，吸能降低疼痛，柔软的高弹性硅胶网状支具提供坚强的膝关节支撑；
·BOA Tech：稳定而卓越的贴合，呵护膝关节每一点微小的改变；
·Exos Tech：热塑定制的领先科技为极致穿着体验保驾护航。
它更适用于哪些人群？[16]
·首要指征为膝关节炎引起的各种类型的疼痛与肿胀，患者原发疾病适用并可耐受支具，以及需要延迟行矫正截骨术或膝关节置换的患者；具有明确的矫形功能的骨关节炎支具需要在医生的指导下谨慎使用。分页标题
·一旦出现明确的胫股关节双侧骨髁膝骨关节炎或严重膝关节不稳，禁忌使用支具；其中，內侧髁膝骨关节炎患者若存在内侧副韧带及其他内侧或前内侧结构损伤，或慢性病变导致的松弛，不建议使用外翻支具；同理，外侧髁膝骨关节炎患者若存在外侧副韧带及其他外侧或后外侧结构损伤，或慢性病变导致松弛的，不建议使用内翻支具。
·髌股关节受累不应被视为禁忌证。
让我们抓住每一次可能改变结局的机会吧！
参考文献：（可上下滑动查看）
[1]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J].中华骨科杂志. 2018 ， 38（12）：705-715. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2018.12.001
[2]Guccione AA, Felson DT, Anderson JJ,et al. The effects of specific medicalconditions on the functionallimitations of elders in the Framingham study.Am J Public Health. 1994, 84:351-358.
[3]Cross M, Smith E, Hoy D, et al. Theglobal burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the global burdenof disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014, 73(7): 1323-1330.
[4]Tang X, Wan SF, Zhan SY, et al. Theprevalence of symptomatic knee osteoarthritis in China results from the Chinahealth and retirement longitudinal study[J]. Arthritis Rheumatol, 2016, 68930:648-653.
[5]Huibin Long, Xinying Zeng, Qiang Liu, etal.Burden of osteoarthritis in China, 1990-2017: findings from the GlobalBurden of Disease Study 2017. Lancet Rheum, 2020, 2(3), e164-e172.
[6]中华医学会骨科分会关节外科学组,吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）. 中华关节外科杂志（电子版）, 2019, 13(1) : 124-130.DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2019.01.024
[7]Thorstensson CA, Garelick G, Rystedt H, et al. Bettermanagement of patients with osteoarthritis: development and nationwideimplementation of an evidence-based supported osteoarthritis self-ManagementProgramme[J/OL]. Musculoskeletal Care, 2015, 13(2): 67-75. Doi:10.1002/msc.1085.
[8]Brand E, Nyland J, Henzman C, et al. Arthritis self-efficacyscale scores in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysiscomparing arthritis self-management education with or without exercise[J/OL]. JOrthop Sprots Phys Ther, 2013, 43(12): 895-910. Doi: 10.2519/jospt. 2.13.4471.
[9] KM Jordan, N K Arden, M Doherty, et al. EULAR Recommendations2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis:Report of a Task Force of the Standing Committee for International ClinicalStudies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) [J]. Annals of the RheumaticDiseases, 2003, 62:1145-1155.
[10]ConaghanP. G, DicksonJ, Grant R. L, et al. Careand management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance.BMJ 2008,336:502-503.
[11] T.E. McAlidon,R.R. Bannuru, M.C. Sullivan, et al. OARSI guidelines for the non-surgicalmanagement of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage. 2014, 22(3):363-388.
[12] Emmanuel C,Christelle N, Aurore C, et al . A decision-making tool prescribe knee orthosesin daily practice for patient with osteoarthritis. Ann Phys Rehabil Med[J].2018, 61: 92-98.
[13] BrouwerGM, van Tol AW, Jones A, et al. Associationbetween valgus and varus alignmengt and the development andprogression of radiographic osteoarthritis ofthe knee[J]. Arthritis Rheum, 2007, 56(4): 1204-1211. 分页标题
[14]Nadaud Matthew C, Komistek Richard D, Mahfouz Mohamed, etal.In vivo three-dimensional determination of the effectiveness of the osteoarthriticknee brace: a multiple brace analysis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87:114-119.
[15] Nagai K,Yang S, Fu FH, et al. Unloader knee brace increases medial compartment jointspace during gait in knee osteoarthritis patients[J].Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2019, 27(7):2354-2360.
[16]冯法博,程立明,郭万首.膝关节支具及足底楔形垫治疗膝关节骨性关节炎进展[J].中国康复医学杂志, 2012, 27(11):1080-1084.
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