中国临床营养网|【魏帼】进食坚果不减油的饮食指导

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魏帼
【中国临床营养网|【魏帼】进食坚果不减油的饮食指导】北京中医药大学东方医院营养科主治医师
《中国临床营养网》签约营养师
擅长：营养不良、超重、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、高尿酸血症等疾病和妇女、儿童的营养治疗，对于如何协助患者改善生活习惯和饮食习惯，有丰富经验。
坐诊时间：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。
文章首发于《医师在线》已授权《中国临床营养网》转载临床上经常会碰到特别喜欢吃坚果的患者，而一把坚果的能量约等于1勺油，所以若想进食坚果，需要相应减少油脂的用量，但这种方法往往只适用于每日油脂进食量为25~30ml的普通人。比如说患者每日进食15g左右的坚果，那么每日15~20ml 的油脂用量尚可满足其日常烹调需要。然而，当患者每天的油脂用量仅有15ml ，如果他要进食坚果，就只剩下5ml的烹调用油，如何才能满足患者的烹调需要?

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（图片来源：https://www.pexels.com）
病例摘要
患者，女， 65岁，身高165cm ，体重80kg ，计算身体质量指数(BMI)为29.4kg/m2，属于肥胖范畴。其患有糖尿病、高血压、高血脂等多种疾病。日常膳食调查显示：平素一日三餐，规律进餐，油盐较多，没有烟、酒嗜好；饮食结构不均衡，食物种类单一；主食、肉类进食量较多;尤其是坚果类食物的进食量不固定，基本每周进食1次，每次500~750g；粗粮、大豆类食物进食量不足，偶尔进食点心类食物。运动量一般，每天 4000~6000步，消耗不足。诊治分析
综合考虑该患者的个人情况和饮食、生活习惯， BMI判断属于肥胖，年龄大于50岁，运动量一般等因素，将其每日能量系数标准定为每天20kcal/kg 。通过公式每日所需总能量=标准体重(kg)×每日能量系数(kcal)计算可知：(165-105) ×20=1200kcal 。因此，初步制定的饮食指导方案如下：主食150g、肉蛋类100g、低脂牛奶240ml、大豆类食物(干豆)25g、蔬菜500g、水果200g、油脂类15ml ，约提供能量1206.8kcal；其中，蛋白质供能占17% ，脂肪供能占26% ，碳水化合物供能占57% ，比较符合糖尿病患者的每日能量供给需求和营养素配比。需要注意的是：在此方案中，油脂的每日推荐量是15ml 。这样的食谱并没有给患者预留每天坚果的食用量。因为我们通常会建议患者，将每日坚果的进食量和烹调用油的摄入量进行互换。
然而，与患者沟通后，她表示自己戒不掉进食坚果的习惯，同时她听说坚果的营养价值相对油脂更高，故希望用坚果来代替部分的油脂。而且每天都能吃点坚果，她将更有动力去控制饮食。
制定个性化饮食方案的要点就在于充分和患者进行沟通，尽量满足患者的需求。而这位患者的需求在食谱制定方面，并不难做到。但如果单纯地使用15g坚果换10ml油脂的方法来调整食谱的话，该患者在日常执行的过程中将会面临两大难题：第一，她每天只能吃15g的坚果；第二，每天的烹调用油只能为5ml 。以花生为例， 15g大约15颗花生；且5ml烹调用油只有半小勺。
考虑到患者既往每次进食坚果至少在 500g以上，所以我认为此饮食方案的难点在于该患者无法将每日坚果的摄入量控制在15g左右。而患者认为难点在于5ml烹调用油无法满足日常需求。她问我有没有其他的办法，既能进食坚果，又不用减少油脂呢? 面对这种情况，若患者能将每天坚果摄入量控制在15g左右的话，其实可以借助食物交换份法来调整此饮食方案，以满足患者的临床需求。分页标题
在制定糖尿病患者的饮食方案时，临床一般会使用食物交换份法。为了计算简单，临床将主要营养素都是油脂的烹调用油和坚果放在一起， 10ml油脂相当于15g坚果。但其实坚果类食物的营养价值除了油脂外，还有蛋白质和糖类， 15g坚果通常含有4g蛋白质、7g脂肪和2g糖类。若临床把坚果类食物当作单独的食物种类，并利用食物交换份计算时， 1200kcal的膳食方案可以做出如下调整：主食150g、肉蛋类75g、低脂牛奶240ml、大豆类(干豆)10g、蔬菜500g、水果200g、坚果15g、烹调用油15ml ，可提供能量1196kcal；其中，蛋白质供能占16% ，脂肪供能占27% ，碳水化合物供能占57% ，也基本上符合糖尿病患者的能量需求和营养素供给。
调整后的方案和初步方案相比，前者不仅减少了肉类和大豆类食物的供给量，还增加了坚果，满足该患者的个性化饮食需求。

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（图片来源：https://www.pexels.com）但需注意的是，由于坚果类食物中所含的蛋白质较肉类、大豆类食物少，故在患者最终的食谱中，蛋白质的供能比从17%下降到16% 。每日摄入的蛋白质总量为：主食12g ，肉蛋类13.5g ，低脂牛奶7.5g ，豆制品3.6g ，蔬菜5g ，水果1g ，坚果4g ，合计46.6g 。按照该患者理想体重60kg来计算的话，基本上达到每天0.8g/kg(计算方法：46.6/60) ，属于可以接受的较低水平。此外，由于坚果中含有的蛋白质并不是优质蛋白，所以这个食谱中优质蛋白的来源为肉蛋类+奶类+大豆类，即 13.5+7.5+3.6=24.6g ，优质蛋白的比例从之前的65%以上，下降到53%左右(计算方法：24.6/46.6) 。故若从这个角度来看，该种饮食方案并不适合那些需要提高营养供给，存在营养风险的糖尿病患者使用; 同时也不适合糖尿病肾病、肾脏疾病患者，原因是虽然蛋白质的供给量较低，但是优质蛋白的比例也较低，不利于患者自身的营养补给。综合考虑以上因素之后，我明确告知该患者，这样的饮食方案仅可短时间当做解馋的方式，长期按照此模式进食的话，可能出现营养不良。所以，在后续的饮食方案需进行一定的调整，重点在于适当减少油脂的摄入，增加其他替代方式。