医学界急重症频道|静注尼卡地平降压迅速却不影响脑组织供氧，这项研究证实了

高血压急症是一类以血压突然及显著升高（超过180/120 mmHg），同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的临床急症。
过高的血压会增加患者罹患脑水肿、高血压脑病、脑出血和颅内压升高的风险，因此目前各国权威指南已对高血压急症的治疗给出一致意见：尽快控制血压以最大限度地预防急性靶器官损伤或阻碍把器官损伤的进展。
然而降压是一把双刃剑，若血压降速过快则有可能会影响脑血流灌注，增加神经系统障碍风险。尤其是对缺血性卒中、脑出血合并颅内压升高、颅脑外伤等患者更是如此。
因此，在降压的同时评价患者脑组织氧合情况则可以更好的指导降压，在保证脑组织供氧的同时将降压优势最大化，对预后有积极的作用。
在以往的工作中，医生会以脑灌注压（CPP）、吸入氧分压、氧浓度分数以及颅内压（ICP）等参数来评估患者脑组织灌注及氧合情况，已有研究证实：在脑外伤和动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者中，若通过脑组织氧分压）和颈静脉氧饱和度监测到脑组织血流氧合水平低时，患者的神经预后会更差。因此目前认为：作为参考指标来指导治疗优于以ICP和CPP为指标的方案，因PbtO2可以更加直观地反应患者的脑组织氧合情况。尼卡地平作为《2018 ESC高血压急症指南》和《2020 ISH高血压指南》在治疗高血压急症时的一线推荐，可以通过抑制钙离子内流而发挥血管扩张作用，快速、稳定地控制血压。
另外，尼卡地平还具有较好的动脉选择性，可以有效扩张颅内小动脉、增加脑灌注、改善动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，对缺血性卒中患者的神经功能保留也有积极作用。但它将如何影响PbtO2呢？01为解决这一问题，他们对30例高血压患者展开了研究作为一项前瞻性病例对照研究，研究者纳入了30名高血压合并有神经症状的患者。所有患者在重症监护室的治疗目标均PaO2>100 mmHg ， PaCO2 30-35 mmHg；SBP > 120 mmHg；中心静脉压5-10 mmHg；尿量0.5-1ml/kg/h 。同时研究者记录了患者ICP ， PbtO2本研究采用的干预手段为静脉持续泵入尼卡地平，初始以5 mg/h给药，后根据患者情况，最大剂量为15 mg/h直至评估认为患者不再需要静脉降压。降压目标为SBP＜150 mmHg ， DBP＜90 mmHg ，平均中心动脉压90-110 mmHg ，并将PbtO2控制在>20 mmHg 。该研究的主要终点为降压效果，次要终点为对PbtO2的影响。在研究中， 30例患者共出现了60次高血压发作，但尼卡地平可有效降低87%患者血压并在4小时内将平均动脉压降低19.7% 。
表1:30例患者的临床基本特征

本文插图
次要终点方面，尼卡地平静滴并没有显著影响平均PbtO2 。更加值得欣喜的是，研究者发现在静脉使用尼卡地平8小时后患者对常压高浓度氧依赖性降低（0.72±0.289 mmHg vs 0.626±0.286 mmHg）。此外，研究者还对在初始PbtO2（10.30±6.49 mmHg）CPP较高且需要高浓度氧支持的人群进行了亚组分析。他们在尼卡地平泵入后的第4小时和第8小时对PbtO22持续好转，且在这两个时间点分别为18.1±11.33和19.59±23.68 mmHg 。不仅如此，亚组人群的平均动脉压和CPP也均出现了具有显著统计学意义的降低。因此他们认为发现在此类人群中静滴静注尼卡地平可快速降压并显著改善PbtO

本文插图
02降压护脑如何兼得？理想药物应有这些特征尽管降压治疗在急性缺血性脑卒中一直存在争议，早期强化降压对卒中致死率、致残率、全因死亡率、卒中复发以及严重不良事件基本显示中性结果，但多个临床研究已经证实了对急性出血性脑卒中进行早期强化降压可改善患者预后。分页标题
因此总的来讲，脑血管意外合并高血压患者的理想降压药物应兼具降压护脑双效，不仅要快速降压，更要防止低血压的发生，以最大限度地减少降压对脑血流灌注的影响，以避免脑组织缺氧带来不良预后。
《中国急诊高血压诊疗专家共识（2017修订版）》明确将尼卡地平作为急性缺血性脑卒中的用药推荐。它提出：尼卡地平可用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血的急性血压控制，应尽量避免使用硝普钠，因其会增加ICP水平。在高血压脑病的治疗中，由于尼卡地平的改善血管痉挛能力已得公认，也被列入一线推荐。
TIME互动时间【医学界急重症频道|静注尼卡地平降压迅速却不影响脑组织供氧，这项研究证实了】 Q：尼卡地平在高血压急症以及脑血管事件血压控制中有何特点，较其他种类的钙离子通道阻滞剂有何优势？
血管平滑肌选择性强，尼卡地平可快速有效降压庞静湖北省中山医院心内科主治医师尼卡地平为第二代新型二氢吡啶类钙离子拮抗剂，可通过抑制钙离子内流，抑制 cAMP磷酸二酯酶使细胞cAMP水平上升以产生明显的血管扩张作用，尤其可以选择性地作用于脑血管和冠状动脉，可显著降低心室后负荷，而静脉扩张作用甚微。在高血压急症中，尼卡地平可迅速使平均动脉压降低15%-20%,而且在高血压合并脑卒中患者中，可在1小时内降低平均动脉压的15% ，在临床使用中更加安全有优势。
同时，尼卡地平几乎不产生负性肌力作用，不影响心肌收缩和心率，造成低血压风险很低。另由于地平的半衰期短，无蓄积作用，可在短时间内降到理想目标血压值，安全且有效。
特异性扩张缺血区域血管，尼卡地平心脑保护更完善关键北京华信医院急诊科副主任医师尼卡地平作为钙通道拮抗剂，在高血压急症及脑血管事件的血压控制中具有可控性强，可以迅速降压的效果，且不增加患者颅内压。相比之下，乌拉地尔在扩张动脉的同时会扩张静脉，进而增加患者颅内压，不适用于脑血管事件合并高血压患者使用。
此外尼卡地平独特的侧链结构，有助于特异性扩张缺血区域血管，对心肌缺血冠状痉挛以及脑部痉挛的患者具有独特的器官保护作用，且在高血压急症中可迅速地使平均动脉压降低15%-20% ，因此在临床中使用更加安全有优势。
TIME临床经验分享
■ 尼卡地平应用需关注药物相互反应
尼卡地平主要通过CYP3A4代谢，因此在临床应用中患者需要同时应用同样经CYP3A4代谢的芬太尼镇痛镇静治疗时，需要临床医生根据患者情况合理调整药物剂量，以避免药物蓄积。
■ 指南推荐、用药安全，尼卡地平是急性主动脉疾病降压的一线用药
主动脉夹层是心胸外科常见急症，快速降压是此类疾病的治疗根本。尼卡地平血管选择性更高，降压平稳、快速、可控，不影响心脏机械及电传导，也是我们临床常用的处理急性主动脉疾病的药物。 2020 ISH指南建议以即刻降压的原则处理急性主动脉疾病，目标血压SBP＜120 mmHg ， HR＜60 bpm ，一线治疗推荐为艾司洛尔、硝普钠、硝酸甘油以及尼卡地平。又考虑到用药的安全性，我们会优先选择尼卡地平。
■ 尼卡地平应用谱广，兼具重要脏器保护作用
我国最新的高血压急症诊治规范对不同种类的高血压急症给出了治疗药物推荐，尼卡地平几乎可作为除了急性心力衰竭和急性心梗外所有的一线药物。尼卡地平具备重要脏器保护作用，在降压同时不影响脑灌注、冠脉灌注以及肾脏灌注。
参考文献：
[1]. Narotam PK, Puri V, Roberts JM, Taylon C, Vora Y, Nathoo N. Management of hypertensive emergencies in acute brain disease: evaluation of the treatment effects of intravenous nicardipine on cerebral oxygenation. J Neurosurg. 2008 Dec;109(6):1065-74. doi: 10.3171/JNS.2008.109.12.1065. PMID: 19035721. 分页标题
[2]. 中国医师协会急诊医师分会, 中国高血压联盟, 北京高血压防治协会. 中国急诊高血压诊疗专家共识(2017修订版)[J]. 临床医学研究与实践, 2018, v.3(07):207.