知麻糖|新斯的明理想搭档，不是阿托品，是…

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这么多年来，
我们在手术麻醉后拮抗肌松残余时，
用的都是阿托品和新斯的明这个组合。
不过，阿托品吧，
有时候用起来还是挺纠结的
经常心率噌噌噌一路飙升

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还有就是老年人麻醉
到底用不用阿托品，也很矛盾。
因为，
阿托品除了有外周抗胆碱能的作用外，
也有较强的中枢作用，
使用阿托品后，容易导致患者苏醒异常，
甚至术后精神认知障碍(POCD)

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阿托品及东莨菪碱等抗胆碱能药物
增加术后认知功能障碍的发生率，
这在世界上已达成了共识。
所以
指南上推荐的首选药物是
格隆溴铵

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格隆溴铵的作用机制
格隆溴铵跟阿托品类似，
是一种抗胆碱能药物。
早在1975年就在美国获批上市，
随后在英国、加拿大、
澳大利亚等国家批准上市。

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跟其它抗胆碱能药物相比
格隆溴铵可以说是灰常优秀的！
比如
格隆溴铵在抗唾液分泌
以及抑制气管
和支气管过度分泌方面的作用更强
而中枢抗胆碱活性又比较弱。
其它的不良反应
如视力模糊、发热等也比较少

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总之
作为一种抗胆碱能药物
我们想要的，它都有
我们不需要的，它也完美规避了。

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它还有个特别大的优点
在手术麻醉中使用是极为有利的。
那就是，
它的季铵基团限制了它通过血-脑屏障，
所以，
跟阿托品等其它抗胆碱药物相比，
格隆溴铵的中枢作用很小，
相关的中枢神经系统不良反应极少。
这也是指南推荐使用格隆溴铵的重要原因。

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格隆溴铵在麻醉中的应用
我们在手术麻醉时，
通常会在三个场景使用抗胆碱能药。
一
在麻醉诱导时，
给予抗胆碱能药物以减少气道分泌物;

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二
在手术过程中
对抗手术操作和麻醉药物的迷走作用

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三
就是在手术结束，拮抗肌松残余时，
抑制新斯的明诱导的慢心率。

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而正如上文提到的，
格隆溴铵的季铵基团
使它难以通过血-脑屏障。
因此，跟阿托品相比，
格隆溴铵中枢神经系统的不良反应极少，
在这些特殊人群（孕妇，儿童，老年人）
中使用也是十分安全的。

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除此之外，
在与新斯的明联合使用时，
格隆溴铵有预防心率减慢的作用。
在国内一项多中心随机双盲的临床试验中，
研究结果发现:
相比阿托品，
格隆溴铵不仅能够有效防止
新斯的明诱导的心率减慢作用。
而且，患者心率变化的幅度和速度更小。

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换句话说，格隆溴铵比阿托品
更能够保持患者心率平稳，
毕竟我们的目标不是要让患者心率变快，
而是心率保持稳定。

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事实上，
比较细心的朋友一定也曾发现，
在中华医学会麻醉学分会2017年
发布的《肌肉松弛药合理应用的专家共识》中
明确指出: “给予新斯的明时首选格隆溴铵” 。
只是无奈，
之前国内只有格隆溴铵片
以及格隆溴铵吸入剂，
如今，
恒瑞医药研发的

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这让我们在临床中使用抗胆碱能药物时更加精准有效，
既能达到需要的药效，
又能避免不必要的副作用，
从而提高手术麻醉用药的安全性。
最后，关于麻醉，
我们必须要打破“神奇子弹”的想法，
麻醉并不是只有丙泊酚和芬太尼，
还有比如本文提到的抗胆碱能药物，
它们都只是众多麻醉用药之一，
单独使用根本做不了麻醉，
但并不能说它就不重要，
如果使用不当
同样也会导致各种围术期问题。

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因此，
我们只有认真对待手术麻醉的每个细节，
改进任何能改进的地方，
聚合在一起
最终改善病人的预后，
这也是现在所推崇的精细化麻醉的理念。
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