鞘内泵|一例鞘内泵植入手术的全记录 |疼痛|镇痛|麻醉|

患者女， 50岁，临床诊断为晚期肺癌。由于肺癌已经出现了骨转移，胸椎受侵、癌痛剧烈，口服大剂量镇痛药无效。经麻醉科会诊，建议实施鞘内泵植入镇痛。

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通过一条埋置于皮下、通往脊髓腔的管道，将药物直接注射到引起疼痛的脊髓节段附近。通过这样精确的用药，只需要口服药的1/300剂量，即可达到同样的镇痛效果。

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为了让大家有一个整体理解，我们先介绍一下该技术有哪些特点？
1.对于疼痛部位明确的癌痛，该方法有效率非常高。当然，对于定位不准确的癌痛，该方法也有一定的有效率。
2.当其他止痛方法无效或者副作用过大时，才可选择该方法。毕竟，这是一种有创操作，也会有相应的并发症。
3.预期生存期半年左右，可选择鞘内输注系统置入；预期生存期一年以上，可选择鞘内泵置入。
4.接受鞘内治疗者，如果身体条件允许，可以按照正常人的生活方式去享受自己人生最后的时光，而不必每天在床上或在医院里接受镇痛治疗。

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目前该手术分为两种：一种是单纯将输注管道植入患者体内，外接一个镇痛泵，称输液港植入术；另一种是将镇痛泵和输注系统都埋置于患者体内。两种方法，各有优缺点，医疗界将这类术式统称为“鞘内泵植入手术” 。

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以下，是一例输液港植入术的手术记录：
患者入室后，监测血压、心电及血氧饱和度，给予3L/min吸氧。患者取屈膝右侧卧位，定位L3-4目标穿刺间隙，用记号笔标记穿刺点、皮下隧道轨迹及埋置输液港港体位置。
肝素水冲洗管路套件，并排出套件中空气。

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常规消毒、铺巾，穿刺点部位0.5%利多卡因5ml局麻。于L4棘突中点左侧0.5cm进行穿刺，斜向内上穿刺L3-4间隙，穿刺针进入6cm后见脑脊液。迅速封闭穿刺针针尾，防止脑脊液流失过多。
通过穿刺针置入输液港导管。导管进入椎管内3cm后，大C定位导管位置及方向。确认方向为头端后，在大C引导下继续置入导管。当导管尖端到达T12椎体中点时，阻力增加。使用导丝引导，仍无法继续前进，最终将导管固定留置于T12椎体中点水平。
穿刺针左侧用尖刀片开一长度为1cm、深达肌肉筋膜表面小切口，以便建立皮下隧道。拔出穿刺针，将导管留置原位。 0.5%利多卡因35ml ，沿隧道及埋置港体部位局麻。港体部位弧形切口，并钝性游离可容纳港体的皮下空间。
采用隧道针，沿港体切口至穿刺点方向打通导管隧道，并将导管引导至港体部位并用4号丝线固定穿刺点部位导管于肌肉筋膜上。
经过测量，盈余2CM导管并剪去多余导管。安装港体后，牢固拧紧港体上的螺纹锁，测试港体及导管脑脊液通畅良好。甲硝唑20ml冲洗港体周围切口空间， 4号丝线缝合弧形切口及穿刺点切口。
插入蝶形针后，纱布覆盖弧形切口并用透明贴膜覆盖蝶形针及切口，并再次测试港体及导管脑脊液通畅良好。穿刺点部位， 5cm刀口敷贴覆盖。术毕，通过港体注射吗啡0.2mg后回病房观察效果。

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可以看出，麻醉医师本身掌握的椎管内穿刺技术是这类手术成功的关键。另外，术前充分的评估疼痛情况以及良好的沟通也是必要的。
参考文献：
1.李富波, 龚格格, 任长和,等. 鞘内吗啡泵植入治疗顽固性癌痛[J]. 西南医科大学学报, 2019.
【鞘内泵|一例鞘内泵植入手术的全记录】2.鞠衍馨. 埋入式鞘内输注系统治疗晚期癌痛的临床研究[D].