中医|【以案说医】林毅：化疗后便秘注重健脾养血润肠患者|气血|中医药

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▲林毅首届“全国名中医” ， “桂派中医大师” ，享受国务院特殊津贴专家，全国继承老中医药专家学术经验指导老师，卫健委、国家中医药管理局乳腺病重点专科学术带头人，香港大学荣誉教授。现任中华中医药学会乳腺病分会名誉主任委员。两次荣获全国卫生先进工作者称号，荣获中华中医药学会“中医乳腺病学术发展杰出贡献奖” 。擅长乳腺良恶性肿瘤尤其是三阴、双阴性乳腺癌，乳腺炎性疾病尤其是肉芽肿性乳腺炎，及乳腺增生性疾病、疑难病症中医、中西医结合治疗。
以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
罗某，女性，时年52岁。初诊日期：2007年11月20日。
【发病过程】
主诉：右乳癌辅助化疗后第7天，排便乏力难解4天。
病史：患者右乳癌术后2月余，于2007年11月13日在我科行第3周期FEC方案辅助化疗。
【首诊证候】
症见：疲倦乏力，面色萎黄，脱发，眩晕心悸，无呕吐，纳眠欠佳，口干，大便难解，虽有便意，但如厕怒挣乏力，挣则气短汗出，小便可。舌淡少津，苔薄白，脉细数。
【辨证论治】
【中医|【以案说医】林毅：化疗后便秘注重健脾养血润肠】西医诊断：化疗后便秘
中医诊断：便秘
证型：气血两虚，肠燥津枯
治法：补益气血，润肠通便
方药：补中益气汤合润肠丸加减：北芪50g ，白术30g ，陈皮10g ，升麻10g ，党参15g ，当归10g ，云茯苓15g ，怀山药15g ，枳实15g ，北杏仁10g ，桃仁15g ，火麻仁30g 。
5剂，日一剂，水煎二次，配以蜜糖温水调，日服二次。嘱患者合理饮食，加强营养，适当运动，按时如厕。
【随诊过程】
二诊：2007年11月25日
症见：精神好转，仍有眩晕、心悸，口干，眠仍差，纳好转，大便1～2日1次，质软。舌红，苔薄白，脉细数。
辅助检查：血常规：WBC 2.7×109/L ， NE 1.52×109/L ，余未见异常。
方药：
（1）原方去桃仁，白术改15g ，加熟地黄10g ，继服5剂。
（2）龟鹿二仙汤加味：生龟板50g （先煎），鹿角胶15g （烊化），阿胶15g（烊化），枸杞子15g ，西洋参15g ，沙参30g 。 5剂，日一剂，文火慢炖，冬令于每晚7时～7时半服用。
（3）每晚9时中药沐足，同时按压太冲、行间、神门穴位，每个穴位3～5分钟。沐足后配合劳宫穴拍打涌泉穴10分钟。
三诊：2007年11月28日
症见：精神好转，面色改善，眩晕、心悸好转，纳眠可，口干减轻，大便正常，小便可。舌红，苔薄白，脉细。
辅助检查：复查血常规：WBC 4.7×109/L ， NE 2.62×109/L ，余未见异常。
继续服用上诊治疗至下次化疗。
【按语】
该患者乳腺癌术后、化疗后，耗伤气血，气血亏虚，气虚则大肠传导无力，血虚津少不能下润大肠，虽有便意，且大便并无干硬，但大便难解；气虚卫表不固，腠理疏松，故动辄汗出、气短；脾胃虚弱、胃纳差，生化乏源，气血不足，心神失养，故见心悸失眠；心血不能上荣，故见脱发、眩晕；血亏津枯，脾失健运，水湿津液未能输布上承，故见口干，不能下输大肠，亦可导致肠燥，加重便秘。分页标题
综合辨证，当追其气血两虚之本，肠燥津枯为标。治疗上当以重在治本，标本兼治为则，方选补中益气汤合润肠丸加减。方中北芪、党参、怀山药、茯苓均为补益脾肺之要药；同时大剂量的生白术30g可运脾润肠，通便而不伤阴；配合火麻仁、杏仁、桃仁共达润肠通便之功；陈皮、枳实行气导滞；升麻升举中气，与杏仁合用有提壶揭盖之意；当归补血滋阴润燥，与北芪合用达到气血双补之用。诸药合用，气血得补，肠腑得润，大便自调，体现了治病当求之以本的治则。
二诊时患者精神明显好转，排便症状改善，但口干、心悸、失眠等症状仍明显，提示阴血不足，遂白术减少15g ，加用熟地黄加强滋阴补血之效。患者出现骨髓抑制，予晚7时～7时半炖服龟鹿二仙汤加味以益肾生髓，纠正骨髓抑制。
患者眠差，乃因阴血不足，肝郁化火，内扰心神所致，予中药沐足配合太冲穴、行间穴、神门穴的按压可以平肝泄火，宁心安神。
（本案编写：徐飚朱华宇郭倩倩）
【来源：林毅全国名中医传承工作室】

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