17、应激反应 ， 术后切口感染率上升3倍 增加心血管负担 ， 易发生室性心动过速等心律失常,Ann Surg ， 2002 ， 236(5):643-648,Arch Intern Med ， 2002 ， 162:63,Br J Surg ， 2006 ， 93(7):800,心律失常：室性心动过速 ， 心脏骤停 心肌抑制 延迟恢复 延缓药物代谢 代谢性酸中毒 凝血功能障碍,低温危害,28,高等课讲,甄别易于发生低体温的高危患者,伴有以下任两种因素者 ASA分级II至V级（分级越高 ， 风险越高） 术前体温低于36 经历全麻联合局部麻醉者 大中型手术者 具有心血管病并发症风险者,NICE clinical guideline 65 I 。

18、nadvertent perioperative hypothermia,29,高等课讲,输液加热,术中头及肢体保温,腹腔冲洗液加热,保温措施 静脉液体 暴露 冲洗液 手术时间 转运 环境温度,为避免低体温 ， 采取积极的预防措施是非常必要的 。
如： (1)术中加强覆盖 ， 避免不必要的暴露;
应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;
(2)保持温暖环境 ， 提高手术室温度;
(3)加强供氧;
(4)对静脉输注的液体加温等 (5)加强体温监测 ， 采用能测量35 以下的体温计测直肠体温,30,高等课讲,术中液体管理,围手术容量失衡原因：液体丢失；分布异常（低温等导致血液分流）；损伤促使激素和炎症介质释放 ， 导致水 。

19、钠潴留； 水钠潴留对机体的不利影响：吻合口瘘 ， 增加术后并发症 ， 体重增加2.5kg,术后并发症显著增加,ERAS对术中体液管理的建议 麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液,31,高等课讲,术中血糖管理,高血糖与手术患者不良事件的发生有关 血糖12.3mmol/L患者术后感染的发生率比血糖12.3mmol/L的患者高2.7倍 血糖较高的患者术后发生严重感染的危险度与血糖较低患者相比 ， 增高5.7倍,低血糖不利于术后康复 ， 会延缓出院 ， 甚至可危及生命 血糖2.8mmol/L时可能出现认知功能障碍 长时间血糖2.2mmol/L的严重低血糖可导 。

20、致脑死亡 全麻镇静患者低血糖反应往往被掩盖 ， 风险尤其高,32,高等课讲,合理使用引流管 ， 不加选择的放置各种导管弊多利少,在肝脏切除、胆囊胆管手术、结肠及直肠手术中,放置引流管是没有必要的,反而会增加切口感染的概率,影响术后患者活动,使患者住院时间延长； 导尿管：妨碍活动 ， 尿路感染 ， 如确实需要 ， 时间24h 在食管手术、乳腺癌根治术及全胃切除术中,仍建议放置引流管,不常规放置各种导管,33,高等课讲,ERAS在术后的应用,术前宣教 ， 术前评估 优化患者身体状况 术前口服碳水化合物及营养 术前肠道准备 术前禁食 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛,麻醉 体温控制 体液管理 血糖管理。

21、引流管的管理,术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后营养支持 防止术后肠梗阻,34,高等课讲,术后疼痛的管理,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,术后疼痛可扩大手术应激反应 ， 加重恶心、肠麻痹和肌肉痉挛等 ， 导致患者器官功能障碍 ， 延长康复时间,35,高等课讲,术后患者当日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 2003;
97:534 40,36,高等课讲,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 201 。

22、1 Feb;
77(2):227-30,成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛 ， 从而最小化手术应激反应和促进术后康复,37,高等课讲,ERAS推荐手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用推荐采取多模式镇痛,多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施 ， 以达到更好的镇痛效果 ， 同时将不良反应降至最低 ， 这代表着术后镇痛技术的主要发展方向,Clin Nutr. 2012 Dec;
31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;
31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;
31(6):801- 。

23、16. Br J Surg. 2014 Sep;
101(10):1209-29. 现代实用医学. 2010;
22(2): 129-135,38,高等课讲,疼痛管理贯穿于ERAS始终,Clinical Nutrition. 2005;
24:466-477. Can Urol Assoc J. 2011;
5(5): 342-8. Arch Surg. 2009;
144(10): 961-969,39,高等课讲,ERAS主张术后早期活动,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477 Current Opinion in Critical Care: April 20 。

24、06 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗 肌肉萎缩 肌肉强度下降 肺功能降低 组织氧合下 血栓栓塞,40年代术后标准方案：延长卧床达数周 ， 避免伤口裂开 ， 卧床可能促进伤口愈合,术后早期活动：床上活动 ， 床边活动 ， 站立 ， 室内活动 ， 户外锻炼（因人而已 ， 因手术而异,40,高等课讲,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是 有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重 。

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标题：内容充实|多团队协作的ERAS【内容充实】( 三 )