_原题是：立法保护百姓“救命钱” 首部医保基金监管条例5月1日起实施 骗保将被重罚
华夏时报采访人员吴敏 北京报道
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱” ， 基金的使用安全涉及广大群众的切身利益 ， 关系医疗保障制度的健康持续发展 。 但医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大 ， 欺诈骗保问题持续高发频发 ， 监管形势一直比较严峻 。 日前 ， 我国医疗保障领域首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（下称“条例”）正式公布 ， 并将于5月1日起施行 。
2月20日 ， 国务院新闻办举行国务院政策例行吹风会 ， 对条例进行解读 。 据国家医保局副局长施子海介绍 ， 2020年 ， 国家医保局会同卫生健康部门在全面开展自查自纠基础上 ， 检查了定点医药机构60余万家 ， 连自查加检查 ， 共处理违法违规违约定点医药机构40余万家 ， 也就是说 ， 一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题 ， 去年追回医保基金223.1亿元 。
“医疗保障基金在整个使用过程中 ， 它的主体很多 ， 链条也比较长 ， 风险点也比较多 ， 尤其是有些使用的行为 ， 在合法合规性的鉴别上也有很强的专业性 。 这些特点都增加了监管难度 ， 这些年医疗保障基金违法使用的行为也时有发生 ， 在一定程度上造成了基金的流失 ， 影响了基金的安全 ， 损害了参保人员的合法权益以及制度的公平性 。 ”司法部立法三局局长王振江表示 ， 《条例》在进一步建立健全监管机制的同时 ， 针对不同违法主体、违法行为、违法情形 ， 综合运用多种处罚措施 ， 分别设置相应的法律责任 ， 加大对违法行为的惩戒力度 ， 让违法者付出更大的代价 ， 进而引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规 。
实际上 ， 近几年 ， 骗保事件屡见不鲜 ， 且屡禁不止 。 2020年底 ， 安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光 ， 中介搜罗老人送往住院、医院诱导患者住院、医生“量身定做”假病历 ， 假患者领钱住院的灰色利益链 ， 引起了广泛关注 。 据了解 ， 太和县地处安徽省西北部 ， 是人口大县（户籍人口178万） ， 辖31个乡镇、1个经济开发区 ， 面积1867平方公里 。 而骗保事件涉及太和4家医院 ， 分别为太和县第五人民医院（北区）、太和东方医院、太和和美医院、太和普济中医院 。 4家医院总违规费用380多万元被追回 ， 16名责任医师被处罚 。
当然 ， 太和骗保事件并非孤案 。 在一些案件中 ， 诊断是假的 ， 病人是演的 ， 病房是空的 。 2018年11月 ， 辽宁省沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金被曝光；2019年3月 ， 安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案等8起案件被曝光；2020年7月 ， 山西省运城仁爱医院通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金等5起案件被曝光
安徽太和骗保事件后 ， 中纪委网站曾披露出骗保的百般花样 。 据披露 ， 在一些案例中 ， 有党员领导干部和公职人员参与欺诈骗保既有诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员类似的方式 ， 也有内部人员监守自盗、内外勾结等情形 。 以往查处的案例显示 ， 招揽的人员住院后 ， 医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益 。 按照医保的相关规定 ， 在参保人住院后 ， 报销费用是由医院与医保管理部门结算 ， 而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院 。
除此之外 ， 党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素 。 2018年1月至2019年9月 ， 山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金 。 而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时 ， 没有认真对待、不做深入调查 ， 未能及时发现医院的病历造假行为 ， 造成不良影响 。 最终 ， 二人因为履职不到位受到处理 。
公安部刑事侦查局政委秦运彪在国务院政策例行吹风会上表示 ， 公安部历来高度重视打击医保诈骗犯罪 ， 仅2020年 ， 全国公安机关就侦办此类案件1396起 ， 抓获犯罪嫌疑人1082名 ， 追缴医保基金4亿多元 。 下一步 ， 公安机关将会同医疗保障部门 ， 部署开展打击欺诈骗保专项整治行动 ， 集中打击整治各类医保诈骗犯罪 ， 坚决遏制案件高发多发态势 。
本报采访人员注意到 ， 《条例》对基金使用相关主体的职责进行了明确 ， 并针对不同违法主体、违法行为、违法情形 ， 综合运用多种处罚措施 ， 分别设置相应的法律责任 ， 加大对违法行为的惩戒力度 。分页标题#e#
具体而言 ， 针对医疗保障经办机构 ， 区分不同的违法行为 ， 《条例》规定了责令改正、责令退回、处以罚款 ， 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分等处罚 。 针对定点医药机构 ， 区分不同违法行为 ， 分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚 。
值得注意的是 ， 对于骗保行为 ， 《条例》设定了比较严厉的处罚 。 除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外 ， 还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款 ， 并针对定点医药机构协议管理的特点 ， 规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限 ， 以及解除服务协议等 。
同时 ， 为了压实定点医药机构负责人的管理责任 ， 对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的 ， 对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业 。 对个人的违法行为 ， 规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算 。 对个人骗保的 ， 与定点医药机构一样 ， 处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款 。
另外 ， 对侵占、挪用医疗保障基金的 ， 规定了责令追回、没收违法所得、给予处分等 。 对医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的 ， 规定了相应的法律责任 。
【华夏时报|首部医保基金监管条例5月1日起实施 骗保将处最高5倍罚款】责任编辑：蒋晓桐

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