21张图表，学会心梗后心律失常的识别和处理叶子|头发|农村|半月|白发

急性心肌梗死会引起各种各样的心律失常，其中一些需要立即处理。心律失常多见于心肌梗死发生后的前几个小时，最常见持续性心律失常包括心室颤动、心房颤动和室性心动过速。心律失常多发生于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

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心室颤动
急性心肌梗死导致死亡中90%是由心室颤动所致。室颤的发生率在胸痛开始的第1小时内最高，随后逐渐下降。心室颤动多由“R on T”型室性异位搏动触发（图18.1）。

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图18.1 室性异位搏动触发室颤
1．室颤的治疗
在冠心病监护病房，除颤仪应该随时待命以缩短心肺复苏的时间。150~200 J双相电击能使90%患者成功除颤。如果不成功，以同样能量增加除颤次数也会有效。对于连续电击未成功除颤的患者，应使用第二台除颤仪及不同的电极板进行再次除颤。
过去我们在患者转复窦性心律后静脉给予利多卡因预防室颤再发，但是少有证据表明利多卡因或其他抗心律失常药物在这种情况下有效。对于少数再发室颤的患者来说利多卡因是最佳选择。如果利多卡因无效，可选药物包括β受体阻滞剂和胺碘酮。
如果室颤发生在心功能正常患者的窦性心律下，称为“原发性”室颤，而发生在心力衰竭或心源性休克状态下的室颤称为“继发性”室颤。继发性室颤的除颤成功率很低。
心室扑动是一种波形连续变化的快速心室节律，QRS波群和T波难以辨认（图18.2）。心室扑动治疗方案与心室颤动相同。

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图18.2 心室扑动
2．室颤的预防
传统经验认为，频发、多源、“R on T”、反复室性异位搏动等预警性心律失常预示心室颤动或室性心动过速的发生（图18.3-图18.6）。临床上常使用抗心律失常药物来抑制这些异位搏动。

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图18.3 频发单源性室性异位搏动

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图18.4 频发多源性室性异位搏动。第1个异位搏动起源位置与随后的异位搏动不同。第4个窦性心律后有一对异位搏动。

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图18.5 “R on T”型室性异位搏动
图18.6 阵发室性异位搏动
然而，连续心电记录分析显示，室性异位搏动几乎在所有急性心肌梗死患者中均会发生，无论是否发生心室颤动，预警性心律失常一样常见。因此，预警性心律失常不能预测心室颤动，即使它们真能预警时，最好的冠心病监护病房里的医护人员也常不能察觉到它们。
由于“预警性心律失常”实际上并不能预警，有人主张所有心肌梗死患者都给予利多卡因治疗。最近几个”溶栓时代”进行的研究显示利多卡因能够真正减少室颤的发生率，但并不能降低急性心肌梗死的死亡率。实际上，已经显示出死亡率增加的趋势。目前不主张预防性使用利多卡因。口服美西律，一种与利多卡因相似的I B类药物，已经被证实会增加急性心肌梗死患者的死亡率。
室性心动过速
室性心动过速可以自行终止或持续存在（图18.7）。室性心动过速可以被“R on T”或较晚的室性异位搏动触发（图18.8），可以是单形性或多形性。有时室性心动过速可以导致休克或循环骤停。

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图18.7 单形性室性心动过速

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图18.8 第3个室性“R on T”型异位搏动触发室性心动过速
急性心肌梗死后第一个24小时内非持续性室性心动过速非常常见。只有持续性室性心动过速需要处理。当心脏骤停或休克发生时，需要立即同步电复律。
此外，应给予静脉利多卡因。如果利多卡因无效，二线药物包括索他洛尔和胺碘酮。二线药物无效时必须进行心脏电复律。心室超速起搏可能会终止反性室性心动过速。
加速性室性自主心律
通过溶栓或球囊血管成形术开通闭塞冠状动脉会产生再灌注心律失常：心室颤动，加速性室性自主心律（图18.9）或室性心动过速。

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图18.9 加速性室性自主心律
加速性室性自主心律也被称为“慢频率”室性心动过速：频率通常小于100次/分，为良性，一般不需要治疗。