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特种设备使用变更申请表使用单位名称：设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明安全状 。

2、况变化改变用途： 改变介质：改变使用参数： 安全等级变化：停用停用原因:预计停用时间：设备封存情况：移装新安装地点：过户拟过户单位：报废重新启用停用时间：启用时间:重新检验情况：提交的有关资料使用证 检验报告 注册表 其他资料使用单位意见（章）经办人： 年 月 日登记机构意见(章）经办人: 年 月 日注:多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满 ， 根据特种设备安全法第四十条的规定 ， 现申报进行定期检验 。
特种设备定期检验计划明细表（共 页)序号设备名称单位内部编号注册代码检验有效期计划检验日期填报人: 联系电话:单位地址： 邮政编码：*公司(公章 。

3、） 年 月 日*公司特种设备安全管理台账单位名称： 地址: 安全管理部门： 安全管理人员： 特种设备:锅炉 台 ， 压力容器 个,场（厂）内专用机动车辆 辆 ， 起重机械 台,电梯 台,压力管道 个单元、 条、 m .序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单位内部编号制造单位名称使用状态设备地点出厂编号检验单位检验日期/下次检验日期安全管理人 员档案号填表人：_______ 填表时间：__________ 共 页 第 页公司特种设备作业人员管理台账单位名称: 安全管理部门： 安全管理人员： 序号姓名性别身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录填表人：_______ 填表时间：__________ 。

4、共 页,第 页安全阀管理台账单位名称： 安全管理部门： 安全管理人员： 序号名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置安装位置最高工作压力整定压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验日期使用状态填表人： ______ 填表时间：__________共 页 ， 第 页特种设备安全技术档案单位名称： 设备名称： 设备型号： 注册代码： 档案建立日期： 归档号： 建档人： 目 录序号文 件 名 称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供）2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）3特种设备定期检验记录（附表1）4检验合格报告(特种设备监督检验所出具）5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定)6安 。

5、全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录(附表2）7安全附件校验、检验报告8保养维修记录(附表3 ， 电梯的日常维保记录由维保单位提供,使用单位保存维保记录）9设备运行故障和事故记录（附表4）特种设备定期检验记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态定 期 检 验 记 录检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注安全附件定期检验记录安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名称（型号）所属特种设备出厂编号安全附件安装位置使用状态定 期 检 验 记 录检验日期下次检验日期检验情况记录检（校）验报告 。

6、编号检验结论检验单位检验员备注特种设备保养维修记录设备名称（型号）： 所在地点：保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员特种设备运行故障和事故记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态日 期故障/事故记录记录人备注*公司特种设备安全自行检查表（ 月份）安全检查时间： 年 月 日 月 日序号检查项目检查记录存在问题（可另附页)1使用登记在用设备数量 台,已办理使用登记 台,未登记设备 台 。
2定期检验在检验有效期内数量 台 ， 超期未检数量 台3作业人员持证人员是否满足要求：是 否;
未持证上岗人数 人4安全教育是否定期对本单位职工进行安全培训教育：是 。

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