1、糖尿病肾病(DN) 第六讲,主讲：李运新教授（沈阳虹桥肾病医院首席专家,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现 ， 是DM致残、致死的重要原因 1型DM约有40死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20 ， 其严重性仅次于心脑血管病 在欧美国家 ， 因DN已导致慢性肾功能不全、而需血液透析或肾移植的患者 ， 占透析及肾 移植的1/3；在我国 ， 人数也占相当大的比例,DN的发病机理(一,尚未完全阐明 ， DN的发生发展是遗传与环境 因素相互 作用的结果 遗传因素： 有DN的家族聚集性 ， 有报告DN患者的同胞 中有3383发生DN 而无DN者的DM患者 ， 其同胞发生DN的仅有 1017 发现DN与血管紧张素转 。

2、换酶(ACE)基因 多态性可能有关联,DN的发病机理(二,代谢紊乱 A1. 高血糖和多元醇旁路亢进可使肾基底膜增 厚 ， 尿蛋白排出增多 ， 肾小球滤过率(GFR) 下降 速度快； 2. DCCT已证实血糖控制良好者发生微血管 病变少 ;
3. 也有证据表明 ， 用醛糖还原酶抑制剂可防 止 DM发生DN,DN的发病机理(三,代谢紊乱 B脂代谢紊乱 高胆固醇(TC)可促进GFR的下降速度和肾小 球硬化的发展 。
有证据显示 ， 降低血TC 后可使尿蛋白的排泄率减低 C高血压 促进肾小球硬化的发生与发展 ， 有原发性高血 压家族史的DM患者发生DN危险性增加3倍 血压昼夜节律失常对DN发展有重要影响 ， 夜间 血压不降可使G 。

3、FR下降速率加快,DN的发病机理(四,肾脏血液动力学改变 在DN发展上起重要作用 在DM一开始就可以有肾脏增生肥大 ， 但组 织结构尚无异常 ， 此时已有肾血浆流量增 多 ， 肾小球毛细血管内压增高 ， 肾小球滤 过率增高2040 。
肾小球高滤过与DN的 形成和发展显著相关,DN的发病机理(五,肾脏血液动力学改变 已有证据显示 ， 降低肾小球毛细血管内压和 高滤过可延缓DN的形成与发展 ， 引起肾小球高滤过的原因 1)高血糖 2)高蛋白摄入 3)肾体积增大 ， 致滤过面积增大 4)血管活性物质如血 管紧张素(A)、内皮素(ET)、NO、心 钠素、胰岛素样生长因子(IGF)以及伴随出现的胰高血糖素及生长激素增高等,DN的发 。

4、病机理(六,肾脏血液动力学改变 肾小球毛细血管内压增加 ， 可导致肾小球系膜细胞和基质增加 ， 滤过膜的负电荷减少 ， 孔径增大 ， 毛细血管通性增加 ， 开始漏出小分子白蛋白 但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加 但因细胞溶酶体酶被激活 ， 可致尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加 ， 再进一步发 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降 ， 大量蛋白尿 发展至肾功能不全,DN的发病机理(七,细胞生长因子 由于DM时多种代谢紊乱造成全身特别是肾脏局部 细胞生长因子的改变 ， 而在DN发生发展中起一定 作用 ， 例如：转化生长因子(TGF-)、 胰岛素样 生长因子(IGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、 Ang,ET(内皮 。

5、素)和前列腺素等 可影响肾脏血流动力学改变 ， 并促进肾小球系膜细胞增殖、肥大和胶原合成 ， 最终导致肾小球硬化,DN分期(一,第一期 肾增生肥大高滤过 已诊断DM GFR 肾体积增大(B超) GFR130ml/min 第二期 肾组织有改变 DM 25年 GFR 肾增大 ， 基底膜增 临床无症状 2040 厚 ， 系膜区扩大 (尿白蛋白的排汇正常) 第三期 隐匿期(早期) DN DM510年 微量白蛋白 1/5患高血压 (微量白蛋白尿) (20-200g/ 视网膜病变 分,或30300mg/24h) 尿蛋白0.15-0.5g/24h GFR or =正常,DN分期(二,第四期 症状性 DN DM1025年 尿 。

6、白蛋白300mg/日 6070人有 (大量蛋白尿) 尿蛋白0.5g/日，高血压 ， 水肿 GFR(当UAER=100 mg/24h时开始下降 ，下降速率1ml/分/月)视网膜病变 第五期 终末期DN DM1530 蛋白尿 氮质血症尿 GFR正常值1/3 毒症,早期诊断指标(一,微量白蛋白尿的诊断 晨尿(6ml)白蛋白20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐 2.5mg/mmolCr,进一步测24h尿白蛋白排泄率(UAER) 排出量有变异 ， 应在16月内收集3次24h尿 ， 若二次 为20200g/分或30300mg/日 ， 或3次平均值为 30300mg/日可诊断 影响因素：酮症、原发性高血压、血糖控 。

7、制差、心衰 泌尿系统感染、其他肾病,早期诊断指标(二,血肌肝清除率(ml/min) = (140-年龄)x体重(kg) 72x血肌酐(mg/dl) 为常数 ，男 = 1.23 女 = 1.05,或 = (140-年龄)x体重(kg)xu 血肌酐(mol/L,早期诊断指标(三,尿N乙酰D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增 高 ， 尿NAG/Cr比值增高 ， 可先于尿白蛋白排泄率 增高;
尿转铁蛋白(TRF):其分子量与白蛋白相似 ， 但TRF 所带负电荷明显比白蛋白少 ， 当肾小球滤过膜负电 荷减少而裂孔尚无增大时 ， TRF可以从肾小球滤过 ，TRF可作为早期诊断指标比微量白蛋白更敏感;
尿内皮素1(ET1)升高可反 。

8、映早期肾小管损伤 ， 血ET1升高反映早期肾小球的病变,治疗(一,控制血糖水平：使空腹血糖达5.67.0mmol/L,餐后血 糖达8.0mmol/L ， HbA1c20ml分者可加5g/日 ， 5ml分者仅能用约20g/日蛋白质;
限制脂肪摄入 限钠,治疗(二,控制血压水平：血压140/90mmHg时就应开始降压治疗, 控制在135/85mmHg ， 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 钙拮抗剂降低尿蛋白和保护肾脏作用不如 ACEI； 治疗高血脂； 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 作用机理 A. 阻滞 A形成 ， 使缓激肽增加 ， 降低肾小球毛 细血管内压从而纠正肾小球高滤过状态 ， 减少蛋 白尿 ， 目前已证实A 。

9、CEI还可以直接改善肾小球毛 细血管的选择滤过作用;
B. 降低系膜细胞对大分子物质的吞噬作用 ， 从而减少 了因蛋白尿导致的系膜细胞增生及小管间质纤维化,治疗(三,C.促进基质金属蛋白酶降解 ， 使已形成的细胞外基质部分得以降解;
D.抑制A诱导的纤维蛋白溶酶原激活抑制 物PAI1生成的能力 ， 使PAI1减少;
E.抑制肾小管对钠重吸收作用;
F.抑制去甲肾上腺素的释放 ， 降低交感神经 兴奋性;
G.增加胰岛素敏感性 ， 减轻胰岛素抵抗,治疗(四,H. 以上作用不依赖其降压作用 ， 即使不伴有高血压 者也可用此药效果也好;
I . 其副作用主要由于激肽增高引起咳嗽 ， 不能用于 伴有低肾素低醛固酮者或型肾小管酸中毒 。

【糖尿病肾病|糖尿病肾病的讲解课程课件】10、者 ，因为可以加重高血钾;
血管紧张素受体拮抗剂(AT1Ra):能特异性抑制全身及局部器官组织的自分泌与旁分泌A的生物效应 ， 作用与ACEI相似 ， 因为对激肽无影响 ， 可以无咳嗽副作用;
腹膜透析与血液透性;
肾移植,预后,蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 ， 伴蛋白尿者有较高的血压和血浆胆固醇 。
蛋白尿与肾和心血管高死亡率有关 ， 蛋白尿与肾功能衰竭有因果关系 ， 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切 ， 而2型DM蛋白尿与心血管病的关系较肾更密切 。
1型DM出现蛋白尿 ， 45在55岁以前死于尿毒症 ， 其次是冠心病 。
而2型DM出现蛋白尿后冠心病是重要死亡原因 ， 其次是癌肿、尿毒症等.因此在DM早期 ， 防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施 。

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