深度调查 | 肿瘤治疗到底有没有黑幕？医生张煜要与卫健委专家团公开辩论( 二 ) 来源：中国经济周刊-经济网《

湖南省药学会主办的学术刊物《中南药学》在2020年第8期刊登了一篇名为《174例肺癌患者抗肿瘤药物应用评价分析》的论文。论文中引用的数据显示，陕西省某医院2019年收治的174位原发性肺癌患者病例中，有146份抗肿瘤药物的治疗方案不合理，占比高达83.9% 。其中，44 份（25.3%）病例抗肿瘤治疗方案选择不适宜，如顺铂、卡铂、依托泊苷在一个周期中给药天数长达 5 天，不符合标准治疗方案，应用奈达铂替代顺铂用于小细胞肺癌治疗等情况。
采访人员翻查全国各地医保局2020年通报的定点医疗机构违规违约行为发现，诊疗项目不合理收费、不规范诊疗、超限用药是最常发生的违规违约行为。其中不乏当地的三甲医院。
“抗肿瘤药超适应症用药的情况不仅在国内，在全球都是一个普遍现象。 ”一家三甲医院的肿瘤内科专家对《中国经济周刊》采访人员表示，抗肿瘤药物在临床实践中的治疗效果有很大差异，尤其是一些转移性肿瘤，在实际治疗时对常见药物反应不敏感。此外，药品适应症的审批更新滞后于临床实践的发展也是医生超适应症用药的主要原因。该专家同时告诉采访人员，不排除部分医院、科室和医生由于利益驱动的原因采取超适应症用药的方式。
二问：NGS、PET-CT、辅助药品，必不可少还是存在滥用？
在张煜提出质疑的病例中，患者马进仓曾被陆巍推荐进行基因检测，以筛选可用化疗药物。张煜认为，陆巍给患者采用的NGS是目前被认为最不可靠的抽血检验，而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测，该NGS结果几乎没有任何参考价值。
NGS（Next-Generation Sequencing），即二代基因测序技术，对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定。通过对肿瘤患者进行基因测序，检测癌症基因突变情况，支持靶向药物或免疫治疗方案的设计和调整，是目前肿瘤治疗中常用的辅助治疗手段。
据采访人员了解，国内目前仅有几家医院具备独立NGS检测的条件。大部分患者只能通过院外的第三方机构来进行NGS检测。该项目不在医保报销范围之内，做一次的费用大约在1-2万元左右。
“NGS已经成为大多数肿瘤患者在治疗过程中最常做的检查项目之一。 ”消化道肿瘤患者组织“熊猫和朋友们”创始人韩凯对《中国经济周刊》采访人员表示，很多患者曾对他反映，在诊疗过程中被医生要求做了不止一次NGS 。
“群里（微信群）的一个患者之前在东肿瘤（中国医学科学院肿瘤医院）进行治疗，已经做过一次NGS 。但是后来主治医生转去了别的医院，该患者转诊到了北肿瘤（北京大学肿瘤医院）后，被要求再做一次。另一个患者接受肠癌手术后，外科推荐她做了一个全基因的检测，花了接近两万块钱。术后拿到内科去看，内科医生说我不看这个基因报告，谁让你测的你找谁看，找我看你去做这个公司的基因检测，说着给了一个联系方式。同一家医院的内科和外科指定的基因公司不同，还不互相认可。 ”韩凯告诉采访人员，患者即使心里认为这是在花“冤枉钱” ，但是出于“求人看病”的心理，忍气吞声也得花钱去做。
“NGS做一次就要一两万，对于很多患者，尤其是农村地区的，无疑是一笔很大的负担。 ”韩凯说。
在接受媒体采访时，陆巍解释了自己要求患者做NGS的原因。他表示患者的治疗窗口期很短，一旦一线治疗无效，就几乎没有机会进行二线治疗，而做NGS测序是为了化疗药物的筛选提供参考，避免无效治疗。
但张煜在文中表示， NGS测序在所有肿瘤专科医生都知道，可以用来寻找罕见靶点（虽然经常找不到），但是绝对不能用来筛选化疗药物， “因为完全不准，没有任何参考价值” 。
并不是所有的医生都认可张煜的观点，同在北医三院肿瘤内科的另一名医生对《中国经济周刊》采访人员表示，在临床实践上， NGS检测对于制定后续治疗方案还是有一定帮助的。但这位医生同时也承认，对于一些明显对化疗或者放疗不敏感的肿瘤来说，做NGS有“碰运气”的成分， “我们也希望能通过这种办法找到合适的靶向药或者化疗药物。 ”
采访人员注意到，在2020年中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的多个指南中， NGS被标注为Ⅱ级推荐。所谓Ⅱ级推荐，指的是该治疗方式可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施。
在肿瘤治疗过程中，另一项价格昂贵，常被患者质疑是否为必需检查项目的诊断技术是PET-CT 。作为目前影像学最先进的诊断技术， PET-CT主要以全身扫描为主，可以详细地体现出病灶的形态、大小和密度，同时也会显示病灶是否有向全身其它部位转移的可能。目前全国只有极少部分地区将PET-CT纳入了医保报销范围。而绝大部分地区患者在自费的情况下，做一次PET-CT需要8000元左右。