病案|国家医疗质量安全改进目标权威解读⑨|正确编码提高病案数据效能本期关键词：提高病案首页主

本期关键词：提高病案首页主要诊断编码正确率
解读专家：国家病案管理质量控制中心主任、中国医学科学院北京协和医院病案科主任王怡
合理使用抗菌药物、遏制细菌耐药已经成为全球共识，也是我国政府高度重视的一项工作。
国家卫生健康委对此制定颁布了众多规章制度，采取了各项管理措施，特别是自2011年开始的全国抗菌药物临床应用专项整治工作，对抗菌药物合理使用和细菌耐药控制起到了重大推动作用，大型医疗机构抗菌药物使用率和使用强度基本达到管理要求。
核查4000多家公立医院病案首页数据
发现三个突出问题
病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要。其中，主要诊断及编码信息是统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理不可替代的重要数据。
我们在对医院病案首页数据进行质控时，发现了一些典型案例。
案例1：遗漏重要的主要诊断。一份病案首页主要诊断为“卵巢癌术后” ，手术操作“剖腹探查、腹腔多发肿物切除术” ，疑似存在问题。进一步核查手术记录、病理报告及病历资料后，发现该患者既往曾接受卵巢恶性肿瘤细胞减灭术，近期因CT检查提示有肝周及腹腔多发占位，因肝脏、腹腔有转移癌的可能入院接受治疗。根据入院目的、已行手术及病理结果，患者本次的主要疾病应该是“腹腔多发转移癌” 。
案例2：主要诊断填写有误。一份病案首页主要诊断为“重叠综合征” ，手术操作“DDD型永久起搏器植入术” ，在DRG分组时未入组。核查病历资料，依据主要诊断应与主要手术操作相一致的原则，其主要诊断应选择“Ⅲ度房室传导阻滞” 。依据正确的主要诊断和手术操作，该病例DRG分组将被分入“FN11-永久性起搏器植入，伴重要合并症与伴随病” 。
主要诊断数据失真，会导致绩效考核与首页相关指标难以计算。
2020年，继2019年三级公立医院接受“国考”之后，二级公立医院也纳入“国考”范围之中。国家病案管理质量控制中心组织专家对4000多家二级、三级公立医院首页数据质量进行核查，发现了三方面突出问题。
一是医师及编码人员未掌握主要诊断填报原则、主要诊断填写和编码错误、主要诊断与主要手术不匹配。二是部分医院主要诊断名称与编码不匹配，未使用国家统一发布的疾病分类代码国家临床版实施编码，编码过于笼统且与临床诊断不符。三是部分医院信息化建设滞后，上传HQMS（医院质量监测系统）平台数据时出现漏传、错传等问题。
重视不够、人力不足、能力欠缺
质控体系待加强
住院病案首页经过3次更新改版，从单纯为统计服务转向为国家医疗管理评价及决策服务。近年来尽管，国家卫生健康委接连发文，要求持续改进病案首页质量，但部分医院领导及医务人员对其重视程度仍然不够，不了解填写规范、标准及流程等要求。
忽视病案学科建设，导致编码员人力不足、能力不够。国家卫生健康委医政医管局连续多年通过全国医疗质量数据网络对全国医疗机构病案管理现状进行调研。 2020年对5439家医疗机构的调研结果显示，每家医院专职编码员仅为2.46人。人力不足与庞大的出院病历数形成鲜明对比，影响编码正确率。
一些临床医师在病案首页上未填写住院期间已确定或治疗过的疾病导致漏诊，有些临床医师填写主要诊断时使用笼统或不规范缩写，比如心梗、脑梗等。有的编码员不掌握主要诊断选择及编码规则，未对主要诊断进行正确编码，导致主要诊断编码错误，影响数据质量，进而影响病种管理及DRG分组的准确性。
在2020年调研的5439家医疗机构中，开展住院病案首页专项质控的医疗机构占比67.9% ，应用信息化手段进行首页质控的仅占24.16% 。一些医院的住院病案首页未在临床端即实现信息化采集，全部依赖病案人员后期录入，这种方式已不能适应DRG支付的需求，影响数据的准确性、及时性。
医院病案首页数据涉及患者信息、住院信息、诊疗信息、费用信息，而多数医院将质控重点集中在临床医师端，未建立覆盖病案科、信息处等部门全程全员的管理模式，未形成针对问题持续改进的闭环管理。
此外， 2020年调研显示，采用国家临床版进行编码的医院占58.1% 。部分医院未按照国家及省市的相关要求对诊断与手术操作信息进行转换，而是随意使用版本，随意增加编码或扩展编码名称，导致上传数据同病不同码、同码不同病，上传编码名称与标准名称不匹配。

病案|国家医疗质量安全改进目标权威解读⑨|正确编码 提高病案数据效能

病案|国家医疗质量安全改进目标权威解读⑨|正确编码提高病案数据效能