心肺复苏|小小背痛潜伏的巨大隐患，急诊医生最艰难的生死抉择( 二 ) 腰椎间盘突出

】B医师：
我不太同意是心源性猝死，尤其是急性冠脉综合征引起的。第一，患者是突然起病的，初步判断是心跳骤停，患者的家属虽然进行性心肺复苏，用私家小车送来医院，到急诊室确实是心跳呼吸没有了，但到院前是不是真正的心跳聚停，值得商讨；2、一个急性冠脉综合征引起的猝死，路中没有高质量的心肺复苏，这么长时间，后面是很难复苏成功的；3、急性心梗血D-二聚体如此高，心电图及血肌钙蛋白没有相应表现，换句话说后二者是正常的，很难用急性冠脉综合征来解释。
我个人还是考虑脑血管意外可能，尤其是蛛网膜出血，突然出现意外，D-二聚体很高，说明凝血出血量很大，加上心肺复苏较容易，这些都支持脑血管意外可能。在以往住院总讨论会上，就有类似病例（参见急诊医师值班日志271期最艰难的生死抉择一）。
有一点我一直想不通，为什么血中白细胞如此之高（四万多），不符合脑血管意外，难道是应急或肾上腺素用了后的反应，也可能同时伴有感染可能。
C医师：
以上二位医师分析都有一定的道理，我觉得对于突然出现心跳停止，除了心源性和脑血管意外外，肺栓塞不能除外，患者突然起病，D-二聚体高，心肺复苏相对容易等都支持，但复苏后没有发现肺动脉高压体征（颈动脉怒涨、肺动脉瓣第二心音没有亢进），但患者目前情况不稳定，表现不典型，需要进一步证实。可惜当时没有做个心脏超声。
我当时问了一句：如果肺栓塞引起心跳呼吸停止，在没有溶栓情况下，复苏容易吗？大面积肺栓塞，最基本的改变之一是通气血流比障碍，氧合一定不充分。另外插管后，血气氧分压或氧合能这么好，可以解释吗？
大家展开了热烈讨论，最后参加讨论的医师约三分之二认为不支持肺栓塞所致
D医师：
大家讨论的很好，我也学到不少了，我个人觉在考虑以上这些疾病外，是不是也要想想有没有感染性休克可能，因为患者白细胞计数实在太高了（44.82×109/L）。当然也有不支持的地方，起病太突然了，意外前没有任何感染征兆。
E医师：
我同意以上各位的意见，患者血红蛋白那么低（72.0克/L），失血性休克是不是也不能除外？我没有更多的补充。
F医师：
我还要补充一点，因为患者Q-T间期长，导致不同心肌复极不一致，以致出现尖端扭转性室速，心室肌不能协调地收与舒，结果类似于心跳聚停，这种可能性是存在的。
G医师：
心跳呼吸停止后，有窒息可能，因为患者PaCO2太高了，表示气道有阻塞。
H医师：
患者虽然有腰椎间盘突出，但近二天有腰痛，有没有夹层动脉瘤可能，值得商讨。因为患者有贫血，很可能是夹层动脉瘤破裂出血所致，否则贫血很难解释。腰椎间盘突出主要表现为腰痛，当相应部位发生夹层动脉瘤时，常易误认为是脊间盘疾病加重所致，类似教训时常有发生。
J医师
血小板那么高（正常是10到30万左右，患者近50万，488.0×109/L），加上有贫血，有没有血液系统疾病也是不能除外，至于突然出现心跳呼吸停止，血液系统疾病引起的并发征也是一种诊断选项。
…….
参加讨论的医师讨论很热烈，可谓是一场“MDT”（多学科诊疗模式）。经过近一小时的讨论，最后还是没有明确究竟是什么原因引起的心跳呼吸停止。
在讨论会上，有这么多大脑在思考，仍然如此复杂，如此难确定，何况在抢救现场，要在极短时间，极有限的信息量下，要迅速做出诊断，绝非是一件容易的事。
如果你是一位医师，读到这里，你的诊断是什么？
难、难、难！但作为一位急诊医师，还得继续往前走，因为大家心里非常清楚，稍有不慎，刚复苏回来的心跳呼吸，随时可能再次停止，坠入不可挽回的深渊。
当时，值班医师、住院总医师和三线值班医师经过商量，同样感到一时找不到明确的方向，决定先送重症监护病房抢救，在送去重症监护病房途中，全身做了多个CT（头颅、胸部及腹部CT），终于发现问题所在。

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又是夹层脉瘤。
送入重症监护病房后，立即进行超声评估：心胸部超声没有发现明显异常，腹腔有积液，证实了腹部CT的发现。