1、精品文档护士观察病情典型案例急诊科病情观察记录 ：钱锦绣女 65 岁 主因左侧肢体无力2天于2016.7.1012： 22 收入急诊病房 ， 查体：患者神志清 ， 体温 36 ， 脉搏70 次 / 分 ， 呼吸18 次 / 分 ， 血压175/87 毫米汞柱 ， 阳性体征：左侧肢体无力为重 ， 走路不稳 ， 肌力左侧肢体 V- , 右侧肢体V, 肌张力正常 ， 但尚可自行行走 ， 尚可持物 ， 患者伴有头晕头蒙 ， 无恶心、呕吐 ， 无耳鸣、耳聋、无胸闷等症状 。
既往史：高血压病10 余年 ， 口服左旋氨氯地平 ， 控制尚可 。
余未诉异常 。
过敏史 : 无 。
无烟酒不良嗜好 。
辅助检查：快速毛细血糖6.0mmol/L ；心电图：大致正常；头颅CT：脑干及双侧基底 。

2、节区腔隙性脑梗死 。
于2016.7.11行头颅、颈椎核磁示： 1. 桥脑急性脑梗死；2. 考虑脑桥缺血灶； 3. 左侧基底节区、双额顶叶多发缺血灶4.右侧丘脑、右额叶陈旧脑梗死5. 脑白质脱髓鞘改变 ，脑萎缩；6. 颈 3/4 、 4/5 椎间盘突出 ， 后纵韧带增厚 ， 椎管狭窄7. 骨质增生 8. 双侧椎动脉V3 段稍纤细 。
异常化验：肝心功能：球蛋白：19.7g/L 、总胆固醇：5.52mmol/L 、 低 密 度 胆 固 醇 ： 3.97mmol/L，脂 蛋 白（ a） :46.9mg/dl,余未见异常 。
.精品文档治疗：给予口服左旋氨氯地平降压 ， 阿司匹林、氯吡格雷片抑制血小板聚集 ， 静脉给予复方 。

【典型|典型案例分析】3、甘露醇脱水减轻脑细胞水肿 ， 丹参多酚酸盐活血化瘀 ， 改善心脑供血 ， 肌氨肽苷改善动脉硬化 ， 依达拉奉清除氧自由基等治疗 ， 于7.11加大甘露醇用量 ， 增加丁苯酞改善线粒体功能 。
患者入院后血压持续偏高 ， 波动在180-220/95-125毫米汞柱之间 ，7.12 日患者于晨因自行如厕时站立不稳 ，造成左前臂擦伤 ，可见淤青 ， （夜间无家属） ， 查体左侧肌力 III - , 左上肢肌张力增高 ， 巴氏征阳性 。
目前经过治疗 ， 血压降至 160-175/85-100 毫米汞柱 ， 症状控制 ， 继续目前治疗 。
医生处理情况 ：医师根据病情的变化及时调整治疗过方案 ， 调整加压药物 ， 营养神经 。
并与患者及家属及时交待病情 ， 得到更好的配合和治疗 。
责任护士思考 ：1. 是一名脑干部位梗死患者 ， 入院时病理表现并不重 ， 容易让患者、家属、乃至护士轻视病情的发展对患者造成的影响 ， 对于患者肌力的减低 ， 造成的跌倒坠床等护理安全风险的预防就尤为重要 ， 对于护士与患者和家属的沟通获得理解要做到 。
2. 患者药物调整幅度大 ， 对患者的生命体征等影响较大 ， 护士要及时观察及巡视 ， 另外不排除出血的可能性 。
3. 定期巡视并不能代表患者就不会发生意外 ， 要加强沟通 ， 将风险降到最低 。
.精品文档病案总结分析 ：一份普通的案例 ， 也有它的意义 。
患者由于梗塞部位的重要性 ， 不要因为程度轻就忽视 ， 才可以使患者得到更好的治疗 。
2016.7.19 。

稿源：(未知)

【傻大方】网址：/a/2021/0812/0023647603.html

标题：典型|典型案例分析