二、成立以院长为组长 ， 分管领导为副组长 ， 各科室主任为组员的安全生产领导小组 。
于1月11日下午组织召开专题会议会 ， 由安全生产领导小组逐项讨论研究涉及安全的各种隐患 ， 明确分工 ， 责任到人 ， 层层落实 。
按照“谁主管 ， 谁负责”的原则 ， 对自查内容进行梳理 ， 将安全责任层层分解 ， 逐一排查 。
对检查出来的问题立即整改 ， 整改方案和整改结果报 。

7、安全检查领导小组 。
三、各个领域 ， 逐项排查（一）医疗安全 。
检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗核心制度的落实情况 ， 临床路径管理情况 ， 检查各项制度在实施过程中 ， 是否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”要求 ， 加强细节管理 ， 从制度完善到职责落实 ， 从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理 ， 检验、放射、超声等都做了详细的排查 。
其检查结果如下：1、医疗质量管理责任明确 ， 科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位 。
科主任作为科室第一责任人 ， 能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节 。

8、质量 ， 使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实 ， 加强医疗服务质量管理和医患沟通 ， 严防医疗纠纷和医疗事故 。
形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系 。
2、规范医疗行为 ， 持续推进临床路径管理 。
各科室能够严格按照临床路径管理规范结合本科室实际情况下 ， 遵照执行的病种治疗模式 ， 真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费 。
3、医技科室制度落实到位 ， 保障医疗质量及医疗安全 。
各项管理制度明确 ， 有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计 ， 机器设备专人负责 ， 维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合放射诊疗管理规定相关要求 ， 医技人员固定 ， 相关人员持证上岗；检验科严格执行危急值上报制度 ，。

9、出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监测进行复核确认 ， 并立即告知临床 ， 做以详细的登记 。
检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控 。
医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理 。
4、完善优质护理各项内容 。
优化门诊服务流程 ， 推行“一站式服务” ， 能够对患者提供健康教育和指导 ， 保障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式 ， 为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 。
护理人员全面履行护理职责 。
护士长每天评估科室重点患者 ， 根据患者病情、护理难度和技术要求等要素 ， 对护士进行合理分工 ， 做到能级对应 ， 同时做好高危人群坠床与跌倒的评估 ， 完善安全措施 ， 减少坠床与跌倒事件的发 。

10、生 ， 发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责 ， 在护理过程中 ， 不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者 。
积极开展延伸服务 ， 院科两级能够坚持对出院患者进行随访 。
5、严格执行“抗菌药物专项整治活动” ， 积极推进临床合理用药 。
按照2021年抗菌药物专项整治工作要求及院领导的安排 ， 建立完善了抗菌药物处方、医嘱专项点评制度等一系列规章制度 ， 从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处 。
实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理 ， 杜绝违规越级处方的出现 。
特殊级抗菌药物的使用实行审批会诊制度 。
严格落实处方点评制度 ， 加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评 。
6、医疗 。

11、废弃物管理规范有序 。
医院成立医疗废物管理委员会 ， 建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度 ， 并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训 ， 能够熟练掌握医废管理相关要求 ， 医疗废物收集专职人员防护设施齐全 。
医疗废物严格分类、定点放置 ， 标识醒目 。
医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置 ， 污水污物排放符合要求 。
备有足够数量的防护用品 ， 手卫生及消毒设施齐全 。

稿源：(未知)

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标题：医院|医院安全生产自查报告( 二 )