【越秀|越秀区公费医疗零星报销表】1、越秀区公费医疗零星报销表年 月填 表 单 位 全 称：个人基本信息医 疗 证 号医疗基本信息医院名称姓 名性 别身 份 证 号 码报销原因联 系 电 话发 票 数 (张)申请报销金额(元）单位信息开户银行单位全称：开 户 银 行：银 行 帐 号：填 表 人：联 系 电 话：（公章）单位负责人签 名：年 月 日区公医办审批自 费 部 份：元自付( %)部 份：元单位(45 %)部 份：元公医(按 %)实报金额：元初 审 人 签 名：复 审 人 签 名：（公章）主 任 签 名：年 月 日说明： 此表一式三份 ， 连同报销资料交公医办审批 。

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标题：越秀|越秀区公费医疗零星报销表