1、2013年三季度医疗安全（不良）事件总结2013年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例 ， 事件由19个科室报告 。
报告及时、报告效果明显 ， 促进相关流程再造 ， 提高相应环节质量 ， 保障质量安全 。
一、 事件统计分析本季度合计上报58例 ， 全部由临床科室上报 ， 具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科 ， 报告10例 ， 其次为神经外科、肿瘤科 ， 报告7例 。
这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关 。
图1本季度7月上报29例 ， 8月上报12例 ， 9月上报17例 ， 具体月度上报情况见图2 ， 7月份上报数量较多 ， 可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关 ， 8、9月份上报数量较7月份明显降低 ， 可能 。

2、与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关 。
加强培训学习 ， 增强大家主动报告意识 ， 鼓励大家积极上报 ， 最终才能达到防范不良后果 ， 持续整改 ， 提高医疗质量的目的 。
图2本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类 ， 详见图3 。
报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件 ， 分别报告19、8、4例 。
报告类型区别难度较大 ， 汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管 ， 出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广 ， 与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门 。
图3二、 事件原因分析2013年三季度医 。

【第三|第三季度医疗安全(不良)事件总结分析】3、疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况 ， 在此 ， 只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析 。
（一） 医疗差错事件原因分析本季度报告的药物事件19例 ， 全部发生在临床科室 。
事件产生的主要原因：1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员对药物过敏不够重视 。
（二） 医患沟通事件分析本季度报告的医患沟通事件8例 ， 主要原因：1、医务人员缺乏医患沟通技巧；2、医务人员解释不清；3、医患沟通告知内容不完整 。
（三） 医疗处置和跌倒事件分析本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例 ， 事件产生的主要原因：1.医务人员责任心不够；2.医疗过程不严谨；3.患者自我保护意识不 。

4、强；4、科室对患者及家属加强防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意识不强 。
三、整改意见个例持续改进措施见2013年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件） 。
综合分析 ， 提出几点重要的整改意见：（一） 不良事件报告管理方面1. 科主任加强科内人员培训 ， 负责完成科室每月不良事件质控 ， 在报告数量、质量上强化指标；2. 职能部门采取多种方式鼓励大家上报 ， 医务部对各科资料管理员做了相关培训 ， 资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训；3. 职能部门应当统一报告流程 ， 内网专栏报告类别应当齐全 ， 强调报告人员分类报告 。
（二） 不良事件报告内容方面1. 加大医院环境安全及医疗隐患排查 ， 对报告的不良事件追踪落实 ， 消除隐患；2. 落实辅助检查查对制度、报告审核发放制度、辅助检查操作规范 ， 加强检查过程管理；3. 加强医嘱管理制度及流程的培训及督查 ， 落实医嘱核查正确执行；4. 加强授权委托、入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管 ， 防范不良事件的发生；5. 加强医患沟通技巧培训 ， 减少因沟通产生医疗纠纷；6. 加强护理操作常规培训 ， 增强护理操作既能 。
医务部2013年10月10日 。

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标题：第三|第三季度医疗安全(不良)事件总结分析