腹水|【以案说医】何世东：益气健脾治疗肝硬化腹水案内分泌科|南平市人民医院|饮食

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▲何世东广东省名中医广州中医药大学东莞医院（东莞市中医院）内科主任，广州中医药大学兼职副教授，广东省中医药学会肾病专业委员会委员、风湿病专业委员会委员、中医西结合学会广东省消化专业委员会委员。传略被《广东中医看病手册》、《中国当代中医名人志》等收录。
【基本资料】
某男，时年48岁，2012年2月21日初诊。
发病过程：患者患有“慢性乙肝”病史10余年，未系统治疗，近半个多月来上腹部胀满伴黄疸，已发展至肝硬化腹水（失代偿期）。肝功提示，总胆红素 120.8umol/L，直接胆红素 65.8umol/L，间接胆红素 55umol/L，谷草转氨酶 295U/L，谷丙转氨酶 397U/L；甲胎蛋白 25.69IU/ml；HBV-DNA 2.72E+04/ml；腹部CT平扫+增强提示：（1）肝内多发囊肿、慢性胆囊炎；（2）肝硬化伴腹水；（3）脾大。腹部超声示：中量腹水。

【首诊证候】

刻诊：诊时症见上腹部胀满不适，餐后明显，伴有面黄、尿黄、眼黄，纳差，口干、口淡，无恶寒发热，无恶心欲吐，无泛酸嗳气，无腹痛，双下肢无浮肿，小便量一般，大便4-5次/天，质正常。舌瘦红，苔薄白腻，脉弦细数。

【辨证论治】

西医诊断：肝硬化（失代偿期）。
中医诊断：臌胀。
证属：气虚水聚，气滞血瘀，兼夹湿热证。
治法：行气活血、利湿退黄、益气软坚。
处方：
茵陈30克，田基黄30克，赤芍15克，莪术12克，丹参15克，砂仁5克（后下），半枝莲20克，大腹皮20克，黄芪20克，茯苓30克，白术15克，薏苡仁30克，茜草12克，栀子炭10克。7剂，水煎服，每日1剂，并嘱咐患者宜进食易消化食物，少食多餐，禁辛热煎炸及油腻之品。

【随诊过程】

二诊：2012年2月28日
服上方药后，腹胀较前减轻，皮肤及巩膜黄染有所消退，时腹痛，肠鸣，大便溏，3-4次/天，舌瘦，苔白腻，脉细。
处方：上方减去赤芍、半枝莲、茜草、栀子炭，加用党参15克、三七5克。7剂，水煎服，每日1剂。
三诊：2012年3月8日
精神好转，症状减轻，皮肤及巩膜黄染较前逐渐消退，仍有口干、乏味，胃纳有所改善，大便1次/天，苔白腻，脉弦细。2012年3月6日复查肝功提示，总胆红素 42.4umol/L，直接胆红素 17umol/L，间接胆红素 25.4umol/L，谷草转氨酶 66U/L，谷丙转氨酶 84U/L。腹部超声示：少量腹水。
处方：上方减去薏苡仁、香附，加用半枝莲20克、白芍15克。10剂，水煎服，每日1剂。
四诊：2012年3月20日
服上方药后，大便稀，1-2次/天，仍有少许面黄、皮肤黄，小便转清，餐后少许腹胀，口干，纳眠可，舌瘦，苔薄白腻，脉弦细数。
处方：上方减去半枝莲，加用茜草12克、山药15克、五指毛桃30克、薏苡仁30克。10剂，水煎服，每日1剂。
五诊：2012年3月29日
腹胀、黄疸均较前明显改善，自觉疲乏，餐后胃胀，小便黄，大便1次/天，纳眠可，舌瘦，苔薄白，脉细。
处方：上方减去茜草、五指毛桃、大腹皮、三七、田基黄，加用女贞子15克、五味子8克、柴胡12克、香附12克。7剂，水煎服，每日1剂。
六诊：2012年4月10日
少许面黄，小便黄，疲乏，那可，舌红，脉弦细。2012年4月8日复查肝功提示，总胆红素 23.3umol/L，直接胆红素 8.7umol/L，间接胆红素 14.6umol/L，谷草转氨酶 51U/L，谷丙转氨酶 48U/L；甲胎蛋白 24.25IU/ml；腹部超声示：更少量腹水。
处方：上方减去柴胡、香附，加用半枝莲15克、炙甘草5克、茜草10克。10剂，水煎服，每日1剂。
七诊：2012年5月3日
上述症状好转，餐后腹胀，大便稀，1次/天，舌红，脉细。
处方：上方去茵陈、白芍、五味子、山药、茜草、炙甘草，加用香附12克、桃仁12克、红花5克、三七5克、五指毛桃30克。10剂，水煎服，每日1剂。
八诊：2012年6月21日
精神好转，腹水消退，纳眠可，二便调，舌瘦红，脉弦细。2012年6月16日复查腹部超声示：无腹水。
处方：上方减去三七、桃仁、红花、香附、砂仁、五指毛桃，加用白芍15克、茵陈15克、甘草5克、牡蛎30克。15剂，水煎服，每日1剂。
九诊：2012年7月10日
精神好，上腹不适，餐后腹胀，二便调，舌瘦红，苔薄白，脉弦细。
处方：上方减去党参、甘草，加鳖甲15克、香附15克。15剂，水煎服，每日1剂。