肛门|肛裂为何难以自愈？得先从发病机制讲起产业|马锦睿|生命科学|张立军

本期专家：中日友好医院肛肠科一部范学顺来丽霞
得过肛裂的患者可能都有这样的疑问，为什么痔疮术后创面能够愈合，而肛裂创面却难以自愈？要回答这一问题，必须从肛裂的发病机理说起。
之所以称为肛裂，是因为肛管裂损且裂口有固定的发病位置，即它总是位于肛管的后正中线上（发病率约75%），仅15%在前正中，另有10%为前后位。目前，最新的概念认为肛裂的本质是“缺血性溃疡”，这一点与痔疮术后不同，痔疮术后由于没有创面缺血，所以能够愈合（但痔术后出现肛门狭窄者例外）。
从发病机制上，首先，肛门后正中缺乏血管是肛裂的发病基础。经解剖学家证实，肛裂后正中的血管供应明显低于肛管两侧，因此，后正中血运相对缺乏，肛门一旦出现破损，自然愈合较慢。
第二：肛门外括约肌从尾骨起，向前至肛门后方，呈“Y”型分成左右两条肌束，沿肛管两侧向前围绕肛管至肛门前方汇合，因此，肛管的前后方形成相对薄弱的区域。
第三，肛门与直肠末端由于括约肌的牵拉，出现一个大约90°的夹角，该角使粪便下降过程中肛门后方受力明显高于前方，因此，肛门后方受冲击而至裂损的机会远高于其它地方。
第四，精神因素。有医学家证实，精神上的过分紧张或焦虑，可通过交感神经兴奋内括约肌内化学感受器，导致肌纤维的敏感性增加，当便秘、腹泻、辛辣刺激等因素很容易使内括约肌出现痉挛。
第五，内括约肌痉挛是肛裂不能愈合的根本原因。如果偶尔的便秘损伤肛管皮肤，经过及时用药，如中、西药外洗，涂抹药膏，口服通便药等，一般创面都会愈合。但是如果发作了一段时间还没有及时用药的情况下，很容易出现慢性肛裂了。临床发现，几乎所有慢性肛裂都有不同程度的内括约肌高张力和高肛压，这是因为内括约肌痉挛的结果，而痉挛的直接诱因是肛裂的慢性炎症刺激所致。此外，内括约肌痉挛的特点是不易疲劳，即使麻醉状态下，虽然肛门痛觉消失，但痉挛的现象仍然存在，正是痉挛不易解除，所以肛管缺血现象更加严重（也就是说，裂口刺激导致痉挛，痉挛之后加重裂口）；
第六，长期的慢性肛裂，裂口基底部纤维化，瘢痕明显；裂口周围因为炎性刺激而增生，导致裂口两边的皮肤突出肛门外，形成了医学上称为“哨兵痔”的一种增生物，由于哨兵痔的出现，原有的裂口引流不畅，创面更加难以愈合了。
【 肛门|肛裂为何难以自愈？得先从发病机制讲起】第七，经久未治的肛裂，由于疼痛的反复刺激，内括约肌长期痉挛，往往在内括约肌的表层形成纤维化，肛门出现狭窄，排便困难，那么排便时会因为努挣更加重裂口的刺激，裂口越痛，痉挛也会更明显，形成了恶性循环，随着每次排便的刺激，反复出现“恶性循环”，自然肛裂就不能自愈了。