免疫治疗|【医聊】肿瘤患者的皮肤病，最需要规范治疗！奥密克戎|阳性感染者

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医聊第116期
读懂身体，收获健康
随着科技进步，很多早发现、早治疗的肿瘤逐渐成为了可以控制的慢性病，规范治疗之后的生存率越来越高。
在种种对付肿瘤的手段中，靶向药物和免疫治疗功劳卓绝，特别擅长“定点拔除”肿瘤细胞，呵护生命。
靶向药物、免疫治疗和传统放化疗相比，针对性更强、治疗效果更好，副作用要小，患者获益更多。
但靶向药物、免疫治疗也有不良反应，其中皮肤不良反应较为常见，有时候给患者带来的痛苦会大于肿瘤带来的痛苦。

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所以此类患者会面临一个尴尬的境地：
停止靶向药物和免疫治疗会面临肿瘤的死亡考验；
不停止的话，就要受到皮肤病发作又痒又疼甚至溃烂的"反复问候"。

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一方面，我们需要规范的治疗肿瘤，尊重生命权；同时也需要去正视这些虽然不致命，却因为肿瘤治疗而带来的皮肤病对于身体健康的危害，提高肿瘤患者的生活质量。
本期科普嘉宾
杨骥
主任医师、博导，复旦大学附属中山医院皮肤科主任，肿瘤靶向药相关皮肤病专病门诊负责人。

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徐欣植
复旦大学附属中山医院皮肤科医师，肿瘤靶向药相关皮肤病专病门诊主治医师。
肿瘤患者容易出现的两种皮肤问题
01
第一种是肿瘤疾病本身带来的：
(比如乳腺癌和血液系统肿瘤等
可出现斑丘疹/结节/溃疡等)
也有一些伴随肿瘤的皮肤病，
如皮肌炎、天疱疮和红皮病等。

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与肿瘤疾病本身有关的皮肤病
可通过活检和病理/实验室检测诊断。
02
第二种是肿瘤治疗带来的：
包括靶向药物和免疫治疗等。
一般于用药后第1~2周出现症状，
在3-5周达到高峰，
在停止用药后4周内逐渐消退。
不过，肿瘤治疗而引起的皮肤病
一般都是可以预见的，
疾病的发生发展/临床表现/症状
具有一定的规律性及代表性，
是可以进行规范化治疗的。

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引起皮肤不良反应的常见肿瘤药物↑
常见肿瘤靶向药物带来的皮肤病
1、针对表皮生长因子受体的靶向药物
表皮生长因子受体(EGFR)
是帮助细胞增殖和存活的关键。
抑制EGFR的靶向药物，
可以达到抑制癌细胞增殖的目的。

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这类药物包括：
小分子酪氨酸激酶抑制剂,
(吉非替尼/厄洛替尼/拉帕替尼等)
和大分子单克隆抗体。
(西妥昔单抗/帕尼单抗/帕妥珠单抗等)。
但是因为EGFR广泛存在于
【 免疫治疗|【医聊】肿瘤患者的皮肤病，最需要规范治疗！】角质形成细胞、毛囊和皮脂腺中，
所以一旦被抑制了，
皮肤正常的新陈代谢也被抑制了，
会导致毛囊和皮脂腺的无菌性炎症。

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最容易引起的临床表现是：
毛囊炎样皮疹（丘疹脓疱型）、
甲沟炎/甲周肉芽肿/脱发和皮肤干燥等。

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1. 毛囊炎样皮疹（丘疹脓疱型）
好发于皮脂腺丰富部位
如头面部和胸背部，
表现为无菌性丘疹及脓疱。
初始的脓疱是无菌的，
但后期可部分继发感染。
患者常伴明显瘙痒。
轻症可局部外用抗生素/糖皮质激素，
皮疹泛发可口服四环素类抗生素，
也可局部物理治疗如光疗。
如有水疱、糜烂渗液结痂明显，
可局部抗生素溶液湿敷。
皮疹瘙痒严重可口服抗组胺药物。
2. 甲沟炎
一般所有指甲都可累及，
表现为甲周的红肿/渗液/渗血，
可伴化脓性肉芽肿改变，
并可继发感染。
皮疹疼痛明显。
轻者可以局部外用碘伏/抗生素软膏，
重者可以配合口服四环素类抗生素。
3. 皮肤干燥症及瘙痒症
严重时可有指端干燥和皲裂。
皮肤干燥需要使用足量的润肤剂，
减少清洗频率，少用碱性清洁剂；
瘙痒明显可：
局部外用糖皮质激素软膏，
口服抗组胺药物。
2、针对血管生成的靶向药物
血小板衍生生长因子家族包括：
血小板生长因子（PDGF），
血管内皮生长因子（VEGF）。
血小板衍生生长因子的职责：
保护血管的生长/给细胞提供营养。
而VEGFR和PDGFR两种抑制剂
可以抑制参与肿瘤生长
和血管生成的一些物质。
(如舒尼替尼/阿昔替尼/索拉非尼/
凡德他尼/瑞戈非尼等)
这类药物可引起许多皮肤反应，
其中最常见的是:
手足皮肤反应/多形红斑/皮肤溃疡等。
免疫治疗药物使用产生的皮肤病
PD-1和PD-L1抑制剂属于免疫治疗，
即通过调动患者自身免疫细胞来
抵御、杀死肿瘤细胞。
其通过阻断PD-1与PD-L1的结合，
增强T细胞对肿瘤细胞的识别与杀伤
来实现抗肿瘤作用。

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但是PD-1/PD-L1抑制剂
在增强T细胞抗肿瘤效应的同时，
也会增强对自身组织的免疫反应，
产生相关的副作用，
称为“免疫相关不良反应”，
可累及多个器官及系统。
其中，皮肤不良反应较为常见，
约40％的患者可出现皮肤不良反应，
或原有的皮肤病加重。

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新出现的皮肤病：
大多数的免疫相关皮肤不良反应
被定义为“非特异性皮疹”，
也就是说其表现各种各样且多为轻度。
(例如斑丘疹样皮疹/血管瘤/白癜风/
苔藓样皮疹/银屑病/大疱性皮肤病等)
少见的也会有重症药疹。
(如Steven-Johnson综合征
中毒性表皮坏死松解症等)
除了多样化的皮疹，
抑制剂还能诱发结缔组织病。
(如红斑狼疮、皮肌炎等)
由于免疫检查点抑制剂
增强了自身免疫反应，
如果本来就患有免疫相关皮肤病，
则可能会加重症状。
(例如湿疹加重、
寻常型银屑病向脓疱型、红皮病型转化等)
肿瘤治疗带来的皮肤病治疗
肿瘤治疗引起的皮肤病和一般皮肤病
在表现上可能有相似之处，
但成因不同，
因此在治疗上也有所异同。
比如靶向药物引起的毛囊炎，
不仅需要外用抗生素，
也需要局部运用糖皮质激素来抑制，
而常规的毛囊炎一般仅需外用抗生素，
不会外用糖皮质激素。
比如手足皮肤反应，
有固定的好发部位，疼痛明显，
如不仔细询问是否有肿瘤靶向药用药史，
很难做出正确的诊断和合理的治疗。

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比如免疫治疗引起的皮肌炎，
不仅有皮肤肌肉的损伤，
还可能有心/肺和造血系统的损伤，
因此需要系统全面的评估。
如有多系统多器官损伤，
这些不良反应也会致命，
因此需要及时停用免疫治疗，
并采取积极规范的治疗。
一般来说，
不建议轻易停用肿瘤治疗药物。
但当出现较重的皮肤不良反应时
需考虑暂停肿瘤治疗。
如：重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解症、
大疱性皮肤病/皮肌炎
以及常规治疗无效或严重影响患者生活质量的。
值得我们注意的是，
我们应多加关注:
皮疹类型而不是累及面积。
在没有系统损伤和进行性加重时
一般不系统使用激素治疗。
在皮肤反应对生活影响可控时，
还是以肿瘤治疗为主，
皮肤科医师需要尽可能帮助患者
减轻皮肤症状，
并为患者做好心理建设。
门诊常见问题和误区Q&A
Q:
一出现皮肤问题就要停止使用肿瘤治疗吗？
皮肤不良反应是肿瘤治疗过程中的一个伴随症状，一般不影响肿瘤治疗的进程。
当出现肿瘤靶向药相关皮肤病时不要惊慌，若皮疹对生活影响较小，可对症处理，并不影响肿瘤靶向药物治疗。
例如EGFR抑制剂导致的毛囊炎影响患者的美观，并不会危及患者生命，则一般不需要停止肿瘤治疗。
若皮肤不良反应较重，如重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症、泛发的大疱性皮肤病、有内脏累及的皮肌炎，以及常规治疗无效，严重影响患者生活质量，甚至危及生命，才需要考虑停止使用肿瘤靶向药或免疫治疗。
Q:
出现肿瘤靶向药相关皮肤病是好是坏？
有一些研究表明皮肤不良反应程度与更好的肿瘤治疗效果相关，比如出现毛囊炎，说明皮肤中的EGFR被抑制，那肿瘤中的EGFR也被抑制了，也就是说药物发挥了抗肿瘤的效果。
所以一旦出现肿瘤靶向药相关皮肤病也不需要特别焦虑，希望患者能以积极乐观的心态对待，也可以去皮肤科专科进行诊治帮助快速改善。
Q:
肿瘤靶向药和免疫治疗引起的皮肤病会危及生命吗？
虽说皮肤病听上去没有肿瘤那样可怕，但是肿瘤靶向药和免疫治疗也可引起严重的皮肤病，从而危及患者生命，例如重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症、泛发的大疱性皮肤病、有内脏累及的皮肌炎，是需要住院治疗的。
所以如出现上述肿瘤靶向药和免疫治疗引起的皮肤病，患者需要求助专业皮肤科医师进行判断及诊疗。
Q:
要等到出现肿瘤靶向药相关皮肤病后再诊治吗？
出现肿瘤靶向药相关皮肤病后需要专业的诊治，但是我们更提倡预防，也就是说在使用靶向治疗时，患者能有意识地去了解可能会出现的皮肤不良反应，因为一些靶向药的皮肤反应具有明显的特征，这样就可以做好针对性的预防措施。
例如使用酪氨酸激酶抑制剂易会出现毛囊炎样皮疹和皮肤干燥，则需要做好皮肤的保湿、防晒及少用碱性清洁剂等；使用VEGFR/PDGFR抑制剂则容易出现手足皮肤反应，需要穿宽松的鞋袜、避免局部用力及摩擦等。
Q:
肿瘤靶向药相关皮肤病的治疗和肿瘤治疗冲突吗？
一般来说，肿瘤靶向药相关皮肤病的治疗和肿瘤治疗没有明显的冲突，肿瘤靶向药相关皮肤病一般以局部外用药为主，口服的抗组胺药物和抗生素等对肿瘤也没有直接影响。
系统使用糖皮质激素尽管有抑制免疫的作用，但是病情需要，短期、中小剂量、必要的糖皮质激素使用，对于患者来说还是利大于弊，并不会整体改变肿瘤治疗方案和预后，所以无需谈“激素”色变。
总结
当肿瘤患者因为治疗用药而"遭遇"皮肤病的时候，要了解：规范合理的治疗可以明显帮助改善症状，并不主张因为皮肤不良反应而停止肿瘤治疗。
总体来讲，当皮肤反应较轻时，治疗上以缓解症状为主，尽量不影响肿瘤治疗，且肿瘤治疗时皮疹易反复及加重也是正常现象；而当皮肤反应较重时，则需要综合考虑患者情况，决定是否减少或停止肿瘤靶向药或免疫治疗。
所以当出现肿瘤靶向药相关皮肤病和免疫相关皮肤不良反应时，不能想当然地当成常规皮肤病来治疗，需要医生在充分了解患者病史和用药等情况下，个性化提供治疗与建议。
本期支持：复旦大学附属中山医院
栏目支持：市卫生健康委、上海市医学会科普分会
漫画支持：医学也要好玩儿
编辑：景雯

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