艾司洛尔|【思维导图】一图带你掌握术中如何预防急性卒中市北区中医药联盟|龙头|中医药

文章插图
附：文字部分
麻醉方式和麻醉药物的选择
麻醉方法的选择主要取决于手术方式和手术部位。在能够满足在外科需求的条件下，推荐优先选用区域麻醉，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞等方式。针对膝关节和髋关节置换术病人的研究表明，全身麻醉是术后脑卒中的独立危险因素（OR 3.54,95％CI 1.01~12.39）；与椎管内复合全身麻醉和全身麻醉相比，椎管内麻醉患者的脑卒中发生率及术后30天的死亡率明显降低。虽然尚无研究证实区域麻醉在其他类型手术中的优势，但在四肢手术中推荐选择区域麻醉降低患者围术期脑卒中风险。
麻醉药物是否影响围术期脑卒中的发生尚存在争议。接受颈动脉内膜剥脱术、脑动脉瘤手术、低温体外循环手术的患者术中易发生脑缺血，但尚无临床研究证据表明全身麻醉药物具有神经保护作用。也无足够的临床研究证明静脉麻醉药物、吸入麻醉药或静吸联合用药在脑保护或减少围术期脑卒中方面的优劣。目前认为，在保障脑灌注的基础上，麻醉药物本身不会影响围术期脑卒中风险。
【推荐意见】接受四肢手术的患者建议选择区域麻醉来降低患者围术期脑卒中风险。
术中β受体阻滞剂的使用
非心脏手术患者术中使用美托洛尔增加围手术期脑卒中风险。虽然术中低血压与围术期卒中具有一定相关性，美托洛尔与低血压之间却无线性关系。另一方面，术中使用艾司洛尔或拉贝洛尔未增加脑卒中风险。因此如需使用，建议术中使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂。
【 艾司洛尔|【思维导图】一图带你掌握术中如何预防急性卒中】【推荐意见】术中需要时建议使用艾司洛尔等短效β受体阻滞剂，避免使用美托洛尔。
围术期血压管理
术中低血压较为常见。研究显示，术中低血压与术后脑卒中明显相关，且脑卒中风险随低血压持续时间延长而增加。因此术中血压管理是预防围术期脑卒中的重点，术中血压维持在基础值水平至基础以上20%之间有助于减少脑卒中的发生率和死亡率。
目标导向液体治疗联合缩血管药物的使用有助于维持血压于理想水平。机械通气下指导目标导向液体管理的指标包括每搏输出量变异度（Stroke volume variation，SVV）、脉压变异度（pulse pressure variation，PPV）和灌注变异指数（pleth variability index，PVI）。SVV或PPV＞13%提示心脏前负荷不足，需要加快输液。非机械通气患者可使用液体冲击试验指导容量治疗，即在5min时间内快速输注3ml/kg（标准体重）晶体液或胶体液，每搏量（SV）增加（ΔSV）超过10%为液体冲击试验阳性，可进行第二次液体冲击试验直至ΔSV＜10%。过度依赖液体输注维持血压可能会造成液体过负荷，可单次或连续输注小剂量缩血管药物维持血流动力学平稳。
沙滩椅位等头高体位时患者易出现脑供血不足，监测血压时应注意动脉压换能器零点应调整至外耳道水平。
【推荐意见】合理使用缩血管药物，行目标导向的液体治疗，维持术中血压在基础值至基础值以上20%水平。沙滩椅位等头高位的手术建议术中行连续动脉压监测，并将换能器零点置于外耳道水平。
术中出血和输血治疗
术中出血和贫血伴随术后脑卒中风险增加，尤其是心脏手术患者。围术期使用β受体阻滞剂伴术中贫血（血红蛋白＜9.0g/dL）会增加脑卒中的风险。因此对于已服用β受体阻滞剂、行非心脏、非神经外科手术的患者，应维持血红蛋白9.0g /dL，以减少脑卒中风险。对具有心血管疾病危险因素的患者，限制性输血策略（血红蛋白＜8.0g/dL时予以输血）并不增加非心脏、非神经外科手术患者术后脑卒中的风险，术中应维持血红蛋白在7.0g/dL以上。
【推荐意见】服用β受体阻滞剂的非心脏、非神经外科手术患者，维持血红蛋白9.0g /dL以上。对患有心血管疾病的患者，应将血红蛋白维持在7.0g/dL以上。
术中通气策略
目前关于术中低PaCO2或EtCO2与脑卒中相关性的证据有限。术中过度通气具有多种危害，包括：肺顺应性降低和氧合水平下降（通气/血流不匹配和分流增加）、心肌需氧量增加和供血减少（冠状动脉血管收缩）、心律失常风险增加以及脑血流量减少。在非手术患者中，低二氧化碳血症的脑卒中患者较正常通气患者预后更差。目前，尚无研究证实改变通气策略可以降低术后脑卒中的风险。但有脑卒中危险因素的患者应该避免低碳酸血症。
【推荐意见】脑卒中高危患者应避免低碳酸血症。
术中血糖管理
对心血管手术、颈动脉内膜切除术等易发生术中脑缺血的患者，高血糖（＞ 11.1 mmol/L）会增加患者术后脑卒中的风险。但术中强化胰岛素治疗（血糖控制目标为4.4 ~5.6 mmol/L）也伴随术后脑卒中和死亡风险增加。对于术中血糖控制的最佳水平目前尚无明确证据。术中应监测血糖水平，避免高血糖或低血糖，高危患者建议将血糖控制于7.8~10.0mmol/L之间。
【推荐意见】术中避免高血糖或低血糖，高危患者将血糖控制于7.8~10.0mmol/L 之间。
图文整理：吴晓彬