2023柳州重度抑郁症申请门诊慢特病待遇资格认证指南 _病历

办理项目
抑郁症(限重度)
办理材料
1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡 (委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书)原件或复印件1份【2023柳州重度抑郁症申请门诊慢特病待遇资格认证指南】

2.《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》原件1份
3.近两年病历资料 (可提供出院记录、手术记录、门诊病历，仅提供门诊病历的，同时提供疾病诊断证明)复印件1份

4.有确诊意义的检查资料 (其中带*号为必要材料，其余为辅助材料，各病种具体申办材料详见附件)复印件1份
*1.抑郁自评量表;
*2.焦虑自评量表;
*3.躁狂量表;

*4.症状自评量表SCL90;
*5.社会功能缺陷评定量表(SDSS);
*6.日常生活能力评定量表(ADL)等心理测验结果;
7.血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT或头颅MRI、脑地形图、性激素检测、甲状腺功能五项等辅助检查报告。
办理时限
20个工作日
温馨提示
疾病诊断证明和复制病历均需加盖医疗机构相关业务章。
咨询电话
医疗待遇咨询：2836357、2810191