胸部增强CT（2019-12-10）：右肺上叶肿块伴远端肺不张 ， 较前（2019-10-5）增大、进展；两肺内淡片模糊影及实性结节灶 ， 左肺上叶尖后段空洞结节 ， 考虑肺内转移；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结 ， 均较前大致相仿 。 左侧肾上腺转移灶微波消融术后 ， 左侧肾上腺病灶较前相仿；右侧肾上腺结节状增粗 ， 腹主动脉左旁散在小淋巴结 ， 均较前相仿 。 疗效评价为PD.
胸部增强CT（2020-09-25）：右肺上叶肿块伴远端肺不张 ， 肿块较前（2020-06-19）减少 ， 病灶内空洞较前增大；两肺内多发磨玻璃密度影及实性结节灶 ， 较前相仿；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结 ， 部分较前略缩小；右侧第2肋骨骨质破坏 ， 考虑骨转移 。 左侧肾上腺转移灶微波消融术后 ， 左侧肾上腺病灶较前相仿；右侧肾上腺结节状增粗伴点状钙化 ， 腹主动脉左旁散在小淋巴结 ， 均较前相仿；疗效评价为PR 。
基因检测结果：免疫正相关基因有Kras、tp53、palb2、pole；Kras和tp53突变丰度分别为0.87%、0.39% 。
病理诊断：肺穿刺活检提示非小细胞癌 ， 倾向为腺癌 。 进一步诊断待酶标 。
入院诊断：1、原发性右肺腺癌（右上肺周围型 ， IV期 ， 肺、肾上腺转移 ， EGFR、ALK、ROS1、PD-L1均阴性）；2、左肾上腺转移瘤微波消融术后 。
入院查体：神清 ， 浅表淋巴结未及肿大；双肺呼吸音粗 ， 未闻及干湿性啰音；心率78次/分 ， 律齐 ， 未闻及病理性杂音；腹平软 ， 无压痛、反跳痛 ， 肝脾肋下未及 ， 双下肢不肿 。
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图1：CT影像学对比图（2019-3-14与2019年1-19）
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图2：CT影像学对比图（2019-5-4与2019-3-14）
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图3：CT影像学对比图（2019-12-10与2019-10-5）
治疗过程
治疗方案：
入院后 ， 2020-5-8~2020-7-31给予替雷利珠单抗（200mg ， d1）+长春瑞滨（40mg ， d1~d3）+安罗替尼[10 mg ， 每日一次（qd）]化疗5个疗程 。 期间复查CT（2020-6-19）提示疗效评价为SD 。 患者对此方案耐受性良好 ， 仅于治疗第二周出现恶心呕吐不适 ， 予以帕洛诺司琼胶囊口服止吐后好转 。
2020-8-12~2020-11-6给予替雷利珠单抗（200mg ， d1）+白蛋白结合型紫杉醇(200mg ， d1、d8)化疗4个疗程 。 期间复查CT（2020-9-25）示“右肺上叶肿块伴远端肺不张 ， 肿块较前（2020-6-19）减少 ， 病灶内空洞较前增大；两肺内多发磨玻璃密度影及实性结节灶 ， 较前相仿；两侧腋下、纵隔内多发大小不等淋巴结 ， 部分较前略缩小；右侧第2肋骨骨质破坏 ， 考虑骨转移” ， 提示疗效评价为PR 。
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表1：临床治疗经过
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表2：不良反应
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图4：CT影像学对比图（2020-6-19与2019-12-10）
治疗体会
1、根据患者基因检测结果 ， 其免疫正相关基因同时有KRAS、TP53 ， 且突变丰度分别为0.87%、0.39% ， 所以在后线治疗时建议患者将PD-1抑制剂更换为替雷利珠单抗 ， 并继续免疫联合靶向及抗血管生成治疗 。
2、PD-1抑制剂替雷利珠单抗总体安全性良好 ， 本例患者可耐受 ， 暂未发现免疫性肺炎 ， 以及皮肤毒性、神经系统毒性、肾脏毒性、肌肉及关节痛等免疫治疗相关不良反应 。 选择替雷利珠单抗的优势在于一旦对肿块控制有效 ， 可为患者带来长期疗效及生存获益；PD-1抑制剂联合化疗及抗血管生成药物时 ， 具有协调增效 ， 实现1加1大于2的治疗效果 。

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