基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康管理效果评价研究基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的

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基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康管理效果评价研究
邹晓鸿1 ，邓雯予1 ，陈冬冬2 ，王海琴2*
基金项目：上海市徐汇区医学科技科研项目（SHXH201627）——医联体框架下PCI术后患者社区健康管理的效果评价
1.200237上海市徐汇区凌云街道社区卫生服务中心 2.200231上海市徐汇区华泾镇社区卫生服务中心
*通信作者：王海琴，副主任医师；E-mail：liroc119@126.com
数字出版日期：2020-09-18
【摘要】背景心血管疾病是全球死亡的主要原因。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前常用的治疗心血管疾病的方法，可以明显降低冠心病死亡率，然而我国PCI治疗后患者随访依从性低，支架内再狭窄与心血管不良事件发生率较高。对PCI术后患者进行针对性的健康管理是减少其发生冠状动脉再狭窄、保护心脏功能、提高生存率并改善生活质量的主要措施。目的探讨上海市徐汇区“1+1+1”家庭医生签约团队服务模式下冠心病PCI术后患者健康管理效果。方法选取127例于2016年1—12月首次行PCI术并在社区卫生服务中心进行术后随访患者，随机分为干预组64例和对照组63例。对照组进行常规随访，干预组患者进行“1+1+1”签约，并提供以下签约服务：家庭医生随访进行冠心病防治健康教育、冠心病危险因素干预，专病门诊治疗及开具延伸处方，双向转诊及云平台联合诊疗。随访2年后，依据“国人缺血性心血管病发病危险的评估方法和简易评估工具” ，比较两组患者血压、血糖、血脂等危险因素的控制情况及主要不良心血管事件（MACE）的发生情况。结果两组患者临床基础资料无明显差异。随访2年后干预组血压、血糖、血脂的控制率均高于对照组（P<0.05）；干预组男性患者缺血性心血管病10年发病危险度低于对照组（P<0.05）；干预组患者PCI术后2年内心绞痛发生率低于对照组（P<0.05），复发性心肌梗死、心功能不全发生率及MACE合计发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 “1+1+1”家庭医生签约团队服务模式下对PCI术后患者进行健康管理，可以更好地控制患者冠心病危险因素，降低心绞痛发生率，降低男性患者缺血性心血管病10年发病危险度。
【关键词】家庭医生签约服务；冠心病；血管成形术，气囊，冠状动脉；健康管理；影响因素分析
【中图分类号】 R 541.4 R 197 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.024
邹晓鸿，邓雯予，陈冬冬，等．基于“1+1+1”家庭医生签约服务模式的经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康管理效果评价研究［J］．中国全科医学， 2021 ， 24（1）：80-83．［www.chinagp.net］
ZOU X H ， DENG W Y ， CHEN D D ， et al．Effect of "1+1+1" type of contracted family doctor services in the management of post-PCI patients［J］．Chinese General Practice ， 2021 ， 24（1）：80-83．
为落实家庭医生签约服务，上海市于2015年11月启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推行“1+1+1”医疗机构组合签约（通过家庭医生签约平台，居民自由选择签约1名社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医疗机构、1家市级医疗机构），引导居民在组合签约的3家医疗机构内就诊，构建以家庭医生为核心的有序诊疗秩序环境，使家庭医生团队成为居民健康、卫生资源与卫生费用的“守门人” ，提高签约居民获得感和依从性［1］。以签约家庭医生为核心，组织团队各成员提供服务，内容包括预约优先转诊、慢性病用药“长处方”、延续上级医院处方、针对性健康管理、全-专云联合诊疗。《中国心血管病报告2018》显示，目前我国心血管病患者已达约2.9亿，是我国首要死亡原因［2］。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠心病血运重建的重要手段，但PURSNANI等［3］的Meta分析结果显示PCI术后约40%的患者发生支架内再狭窄， 27.5%的患者发生主要心血管不良事件（MACE）。 PCI治疗后患者随访复查依从性低是支架内再狭窄与MACE发生率较高的主要原因［4］。有文献提示：心血管疾病的共同风险因素有高血压、高脂血症和糖尿病，所有这些危险因素都必须加以控制以防止未来的事件［5］。为有效治疗心血管疾病，进行饮食和生活方式管理与药物治疗同等重要。因此，加强PCI术后患者社区健康管理、控制心血管疾病危险因素、改善不良生活方式对降低术后MACE的发生率非常重要［6-7］。随着“1+1+1”签约服务的逐步推进，签约居民人数逐渐增加。本研究旨在探讨“1+1+1”签约服务模式下，冠心病患者PCI术后健康管理情况，评价签约服务模式下慢性病管理的优缺点，为签约服务的进一步开展提供理论依据，为社区制定其他慢性病的管理方案提供参考。