TAT|辟谣！有伤口必须注射破伤风抗毒素？并不是这样的，看医生怎么说( 二 ) 常在河边走

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我国目前整体破伤风主动免疫覆盖率较好,但地区差异大,且未实行常规成年人破伤风疫苗定期加强免疫,外伤后我们普遍采取被动免疫方式,对主动免疫重视不够,应提高对破伤风全程免疫的认知,重视加强免疫。指南建议成年人每隔10年注射一次破伤风类毒素,可选择dT(成人用),如果从未接种过Tdap,应将Tdap作为第一次强化免疫的选择,尤其对于易暴露于创伤风险的成年人。
破伤风的被动免疫被动免疫,指机体被动接受破伤风毒素抗体,能迅速获得免疫力,但持续时间短。目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗毒素注射液、人破伤风免疫球蛋白、马破伤风免疫球蛋白。精制破伤风抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)为TT 免疫的马血浆,经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂,其中含有马血清中IgG,使用前需皮试,易引起过敏反应,过敏反应发生率为5%~30%,致死率约为1/10000,文献分析发现2636例TAT不良反应患者中,死亡10例。
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如需接种TAT ，成人用量为1500～3000 Ｕ／次，注射前需将1500 Ｕ TAT 用10 ml 灭菌注射用水稀释后进行皮内试验。如果无条件接种HTIG 而TAT 皮试阳性必须进行二级预防时，可采用TAT 脱敏注射，即1500Ｕ TAT 等分为４份。第一次注射10 倍稀释的TAT 0.2 ｍｌ，观察如无反应可第二次注射0.4 ｍｌ，如仍无反应可第三次注射0.8 ｍｌ，第三次注射后仍无反应可将剩余稀释的TATA 一次性注射。
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人破伤风免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破伤风疫苗免疫供血者,采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成,或基因重组技术制备,过敏反应率低、效价高、体内半衰期长(3~4周)、使用方便,无需皮试。如需接种HTIG ，成人用量为250～500 Ｕ，接种部位为上臂外侧三角肌，接种方式为肌内注射。我国目前HTIG 市场供应缺口大,很多医院都没有HTIG ，而且价格大大高于TAT,无法完全替代TAT在临床上的应用。
患者的伤口处理（１）对于大量细菌污染和脏的伤口，推荐进行伤口清理，在容易实施并且保证安全的情况下，伤口内的刺激性异物或污物应尽可能在现场去除。同时，在处理时应注意使用清洁技术，但并非要求一定无菌。在野外条件下，饮用水可作为首选的伤口冲洗液。（２）伤口冲洗具有明显的时效性，应尽早实施。建议使用高压冲洗（６～１２ PSI ，１ PSI＝6.895 kPa），以降低伤口感染的发生率，尤其适用于开放性骨折，应保障不少于1000 ｍｌ的伤口冲洗量。除了存在狂犬病暴露风险的伤口，不推荐在伤后冲洗后使用其他制剂。（３）伤口处理或缝合时如果需要去除毛发，应选择剪除而不是刮除。存在明显失活组织的创面应该敞开。（４）对于未接受破伤风免疫、存在高危因素而延迟转运的伤员，应该考虑给予青霉素类抗生素口服，有可能延缓破伤风的临床发作时间。
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受伤后如何预防破伤风发作外伤后破伤风的预防免疫方式主要取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。未充分主动免疫及破伤风易感伤口是破伤风感染的高危因素。区分破伤风易感伤口及破伤风非易感伤口是急诊预防中的关键问题,但在临床上区别两者并不容易,一般认为除了清洁的小伤口外，都是破伤风易感伤口,如穿刺伤、撕脱伤、枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤、处理延迟超过6h的伤口、伤口内有异物、药物滥用者静脉穿刺点等,尤其被土壤、粪便或唾沫污染的创面,需注意伤口大小不能作为区分特征,研究发现破伤风患者中30%由轻微外伤引起。